Q1. 工作年限（单选题）
Q2. 您的家庭居住地是？（单选题）
Q3. 您的职业？（单选题）
Q4. 您的姓名（填空题）
Q5. 您今日体温是否正常（单选题）
正常
异常（请填写详细情况）
Q6. 您今日有无咳嗽（若有，请说明）（单选题）
有（请填写详细情况）
无
Q7. 您今日是否在温州（单选题）
是
否
Q8. 您有无其他不适（单选题）
有（请填写详细情况）
无
Q9. 您是否被社区或政府强制居家隔离？（自觉在家除外）（单选题）
是
否
Q10. 周围人群中（含居住小区）有没有2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎者？（单选题）
有
无
Q11. 请填写现在的详细地址（填空题）
Q12. 家人/同住人员 有无出现发热、干咳等症状者（单选题）
有
无
Q13. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况（填空题）
Q14. 家人/同住人员 发病时间（填空题）
Q15. 您是否与新型冠状病毒确诊人员接触过（单选题）
是
否
Q16. 您与确诊人员接触的时间（填空题）
