Q1. 你现在处于哪个年龄段？（单选题）
Q2. 您所居住地点事？（单选题）
Q3. 您家庭月收入是？（单选题）
Q4. 中心号（填空题）
Q5. 中心名称（填空题）
Q6. 姓名（填空题）
Q7. 本周完成了哪些患者的哪次随访？（填空题）
Q8. 本周完成的访视均为现场访视吗？若不是请备注（填空题）
Q9. 本周实际完成的访视中，患者血压是否均合格。不合格请说明处理情况（填空题）
Q10. 术后6个月/9个月/12个月的患者血压不合格，安排再次随访的时间是？（不适用可以填NA）（填空题）
Q11. 是否对每次随访的血压进行了保存？（单选题）
是
否
Q12. 已经进入前窗口期的患者号和随访期是？（必须填全）（填空题）
Q13. 已经进入前窗口期的患者预约的访视时间是？（注意：术后6个月、9个月、12个月必须约在前窗口期）（填空题）
Q14. 术后6，9，12个月，入窗后但未进行访视，患者在家的血压情况（填写患者编号、访视期和血压平均值）（填空题）
Q15. 病历整改是否已全部完成（单选题）
是
否，剩余70%
否，剩余50%
否，剩余20%
否，剩余5%
Q16. 剩余50%以上病历未整改的原因是？（填空题）
Q17. 病历整改未完成需要申办方/项目组的支持是什么？（填空题）
Q18. 疫情政策较上周有变化吗？如有，请具体描述（单选题）
无变化
有变化
Q19. 疫情影响药物接收吗？（单选题）
影响
不影响
Q20. 中心药物是否受潮，是请备注原因（单选题）
是
否
