Q1. 请问您的居住地区是?(单选题)
Q2. 性别(单选题)
Q3. 您所受教育程度是?(单选题)
Q4. 您所在的地区:(单选题)
A城市
B县城
C乡镇
Q5. 您的职称:(单选题)
A主任医师
B副主任医师
C主治医师
D住院医师
Q6. 您所在的医院(可多选):(多选题)
A三级医院
B二级医院
C综合医院
D专科医院
E妇幼保健院/所
Q7. 您所在的科室:(单选题)
A妇科
B产科
C生殖中心
D妇女保健科
E泌尿外科
F泌尿男科
G风湿免疫科
H血液科
I肿瘤科
J肿瘤介入科
K甲乳外科
L胃肠外科
M其他
Q8. 您了解什么是生育力保护吗?(单选题)
A非常清楚
B部分了解
C完全不清楚
Q9. 您觉得哪些措施有助于女性生育力保护?(可多选)(多选题)
A科学避孕,避免不必要的人工流产
B保持良好生活作息,健康饮食
C不吸烟、不酗酒、不熬夜
D避免肥胖和消瘦
E调节工作节奏,保持良好心态
Q10. 您觉得生育力保护应当从什么时期开始?(单选题)
A婴幼儿
B青春期
C生育期
D更年期
Q11. 您赞成向青少年提供避孕服务吗?(单选题)
A赞成
B不赞成
Q12. 您在工作中会主动向患者宣传科学避孕知识或者进行避孕指导吗?(单选题)
A经常会
B偶尔会
C只在患者主动咨询时
D完全不会
Q13. 您了解人工流产对生育力的损害吗?(单选题)
A非常清楚
B部分了解
C完全不清楚
Q14. 您认为人工流产对生育力有哪些损害?(可多选)(多选题)
A破坏女性生殖器官自身防护屏障,诱发感染
B损伤子宫内膜
C影响生殖内分泌
Q15. 您了解高危人工流产吗?(单选题)
A非常清楚
B部分了解
C完全不清楚
Q16. 您觉得有必要加强生育力保护健康教育吗?(单选题)
A非常必要
B有必要
C没有必要
Q17. 您对生育力保护与保存的多学科交叉相关内容是否感兴趣?(单选题)
A非常感兴趣
B有一些感兴趣
C完全不感兴趣
D其它
Q18. 您希望通过以下哪些形式,可以帮助您获取生育力保存的相关信息(可多选)?(多选题)
A当面授课
B网络授课
C专题沙龙
D新媒体,如抖音、微信视频号、快手等
E其他
Q19. 在患有自身免疫缺陷、恶性肿瘤放化疗前等可能影响患者生育力的疾病,治疗前您会建议患者去生殖中心进行生育力保存的咨询吗?(单选题)
A常规建议
B有时建议
C不会建议
Q20. 您是否认同“生育力保存是对家庭、社会人口健康发展有意义的事情”(单选题)
A非常认同
C部分认同
B完全不认同
D目前尚不清楚
Q21. 您认为向适合行生育力保存的患者或亲友在介绍肿瘤治疗方案的同时,是否有必告知生育力保存技术?(单选题)
A很有必要
B看情况
C没有必要
D目前尚不清楚
Q22. 您清楚女性年龄或卵巢功能减退对于患者生育力的影响吗?(单选题)
A非常清楚
B不清楚
C有所了解,但是不是非常清楚
D其它
Q23. 您认为女性年龄超过多少岁,生孩子会变得困难(单选题)
A 25岁或以上
B 30岁或以上
C 35岁或以上
D 40岁或以上
E 45岁或以上
Q24. 您了解生育力常用的评估指标吗?(单选题)
A非常清楚
B不清楚
C有所了解,但是不是非常清楚
D其它
Q25. 您会推荐高龄女性(年龄>35岁)或生育力下降的患者去生殖中心咨询生育力保护或保存吗?(单选题)
A会
B不会
C不清楚
Q26. 您知道生殖中心可以做生育力保存吗?(单选题)
A非常清楚
B不知道
C我知道,但是具体流程不清楚
Q27. 您认为哪些因素会影响您与患者交流生育力保存相关事宜?(可多选)(多选题)
A进行生育力保存,延误患者的放化疗时间
B进行生育力保存的用药,可能会恶化患者肿瘤病情
C顾虑患者进行生育力保存,会增加未来肿瘤复发的风险(包括怀孕等)
D没关心过患者是否有生育需求
E考虑生育力保存的费用
F担心生育力保存后,患者生育的孩子存在健康风险
G不了解生育力保存的技术,因此无法做出选择
H无法确认患者接受的治疗,是否会降低患者的生育力
I其他
Q28. 您知道目前国际及国内推荐的标准的生育力保存方法吗?(单选题)
A非常清楚
B部分了解
C完全不清楚
D其它
Q29. 您认为在以下的选项中,哪些属于生育力保存方法?(可多选)(多选题)
A配子冷冻(精子、卵子)
B胚胎冷冻
C卵巢组织冷冻保存与再移植
D卵巢手术进行移位
E放化疗前应用长效GnRHa相关药物(达菲林、达必佳、诺雷得等)
F抗凋亡制剂
G其它
H以上都不是
I我完全不清楚
Q30. 对于有生育力保存需求的患者,您会推荐患者采用哪种生育力保存的方法?(可多选)(多选题)
A 根据患者具体情况选择配子、胚胎或卵巢组织冷冻
B应用长效GnRHa相关药物(达菲林、达必佳、诺雷得等)
C卵巢手术进行卵巢组织移位
D治疗前未考虑或不清楚疾病或治疗是否影响患者日后的生育问题,因此治疗前不做任何卵巢保护或保存措施
E不清楚有哪些方法,因此不会推荐
F其它
Q31. 您知道目前每一种生育力保护与保存的方法和技术最佳适应人群吗?(单选题)
A非常清楚
B部分了解
C完全不清楚
D其它
Q32. 您认为下面哪种情况是生育力保存的适应症?(可多选)(多选题)
A自身免疫性疾病免疫抑制治疗前
B造血干细胞移植或骨髓移植清髓前
C卵巢早衰风险的疾病
D接受变性手术前
E肿瘤手术、化疗或放疗前患者
F因社会或个人非疾病原因需要推迟生育年龄者
G其它
Q33. 未来当您熟悉生育力保存相关信息和风险后,您是否愿意在肿瘤治疗前,常规推荐患者进行生育力保存咨询?(单选题)
A非常愿意
B不愿意
C依然存在顾虑,有选择性交流
D其它
Q34. 您的联系方式(电话号码):(非必填,仅用于后期抽奖及礼品分发)(填空题)
Q35. 您获取生育力保护和保存知识的途径主要为(可多选):(多选题)
A 文献
B 会议
C 广播电视
D 网络
E 其他