Q1. 请问您的居住地区是?(单选题)
Q2. 您的社会身份是?(单选题)
Q3. 学号(填空题)
Q4. 幼儿入园前体温(填空题)
Q5. 本人是否接触境外(含香港、台湾)人员及高、中风险地区人员:(多选题)
是
否
Q6. 家庭成员是否接触境外(含香港、台湾)人员及高、中风险地区人员:(多选题)
是
否
Q7. 行程(多选题)
在常
不在常
其他
Q8. 是否为被医学隔离的密接者(多选题)
是
否
Q9. 是否为被医学隔离的次密接者(多选题)
是
否
Q10. 目前是否在封控区、管控区范围内(多选题)
是
否
Q11. 如有身体不适,请选择(多选题)
发烧
咳嗽
其他疾病
无
Q12. 请留下您的手机,方便我们跟您取得联系(填空题)