Q1. 您的婚姻状况？（单选题）
Q2. 学历：（单选题）
Q3. 所在社区21天内是否发生疫情？（单选题）
是
否
Q4. 早上体温是否高于37.3度？（单选题）
否
是（请填写实际体温）
Q5. 晚上体温是否高于37.3度？（单选题）
否
是（请填写实际体温）
Q6. 姓名（单选题）
徐子桐
宫承霖
呼博衍
宋明泽
林亦阳
李卓航
史力夫
王元植
孟嘉昊
邹非池
孙圣峰
李光烨
刘尚德
王智毅
钱裕丰
张洪瑞
于凯尔
许倬纶
韩赫轩
郭珮琦
虞晟雪
虞晟冰
韩沁妤
黄浠茹
刘依依
刘芷墨
王悦闻
周子陆
孙榕雨
矫依然
王萨然
王疏桐
连溪玥
刘欣宇
陈漫妮
李沛儿
刘书榕
张佳茵
张圆彬
李思瑶
曹佳润
李沅轩
马铭浩
初秉睿
刘心怡
Q7. 当天是否有胸闷、发热、乏力、干咳等症状？（单选题）
是
否
Q8. 14天内是否前往过中、高风险地区？（单选题）
是
否
Q9. 14天内是否与确诊病人、疑似病人或无症状感染者有接触？（单选题）
是
否
Q10. 幼儿是否属于六类高风险人员（单选题）
是
否
Q11. 幼儿是否属于“应检尽检”重点人员？（单选题）
是
否
Q12. 家人或同住人是否健康无异常？（单选题）
是
否
Q13. 家人或同住人14天内是否接触过境外等中高风险地区返区人员？（单选题）
是
否
Q14. 家人或同住人14天内是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者？（单选题）
是
否
Q15. 家人或同住人近14天内是否去过境外等中高风险地区？（单选题）
是
否
Q16. 当前所在地区（单选题）
外出（指离开青岛市）请填写目的地
外地返青（）请填写地点
在青岛市
Q17. 幼儿是否属于入鲁返鲁人员？（单选题）
是
否
Q18. 幼儿是否属于从省内本土疫情所在地返青人员？（单选题）
是
否
Q19. 如果有异常或特殊情况，请说明：（填空题）
Q20. 对于我们本次调查，您还有什么需要改善的建议吗？（填空题）
