Q1. 您的家庭每个月的收入在支出时是否会透支(单选题)
Q2. 您的年级?(单选题)
Q3. 患者床号:(填空题)
Q4. 患者姓名:(填空题)
Q5. 访客姓名:(填空题)
Q6. 访客证件号:(填空题)
Q7. 访客核酸有效期:(单选题)
24小时
48小时
72小时
96小时
≥7天
Q8. 访客最近核酸检测结果:(单选题)
阴性
阳性
等待结果
Q9. 访客目前是否还有其他症状:(多选题)
无以下其他症状
乏力
腹泻
呼吸道症状(咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕等)
肌肉酸痛
嗅觉或味觉异常
其他
Q10. 访客最近两周内是否到过境外(含港澳台)或有中高风险地区旅行史或居住史?(单选题)
否
是
Q11. 访客最近两周内是否接触过来自境外(含港澳台)或有中高风险地区病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者?(单选题)
否
是
Q12. 访客最近两周内是否曾接触过新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性)或14天内从境外返深人员(香港员工除外)?(单选题)
否
是
Q13. 访客最近两周内家庭成员、工作地点或学校班级等是否有聚集性发病(2人及以上有发热或呼吸道症状)?(单选题)
否
是
Q14. 访客健康码类型?(单选题)
绿码
黄码
红码
Q15. 访客到访体温:℃(填空题)
Q16. 您的联系方式?(qq,微信或手机号码)(填空题)