Q1. 您的文化程度？（单选题）
Q2. 请问您现在月收入是多少？（单选题）
Q3. 幼儿姓名（填空题）
Q4. 今日幼儿是否做过核酸（单选题）
是
否（填写原因）
Q5. 共同居住人今日核酸人数（填空题）
Q6. 幼儿苏康码颜色（如不是绿色请填写原因）（单选题）
绿码
黄码（填写原因）
红码（填写原因）
Q7. 幼儿是否被确认为密接？（单选题）
是（原因）
否
Q8. 幼儿是否被确认为次密接？（单选题）
是（原因）
否
Q9. 幼儿是否需要居家7天监测？（单选题）
是
否
Q10. 幼儿是否需要7天跟踪监测？（单选题）
是
否
Q11. 前一日是否已经返苏（单选题）
是（返苏城市）
在外地（填写所在城市）
一直在苏州
Q12. 当前幼儿是否处于中高风险地区（单选题）
是（填写具体的城市）
否
Q13. 当前幼儿共居人是否处于中高风险地区（单选题）
是（填写具体城市）
否
Q14. 请您留下您的手机号（填空题）
