Q1. 您的性别是？（单选题）
Q2. 您的年龄段？（单选题）
Q3. 姓名（填空题）
Q4. 身份信息（单选题）
学生
教职工
其他
Q5. 班级/部门（填空题）
Q6. 上午体温（填空题）
Q7. 下午体温（填空题）
Q8. 是否咳嗽（单选题）
是
否
Q9. 是否气促（单选题）
是
否
Q10. 本人及直系亲属（子女、父母）出境情况（多选题）
本人最近一个月到过国外
本人直系亲属（子女、父母）最近一个月到过国外
本人直系亲属（子女、父母）最近一个月从国外归来
本人及直系亲属（子女、父母）最近一个月从未出国
Q11. 请留下您的手机，方便我们跟您取得联系（填空题）
