Q1. 请问您的性别是什么？（单选题）
Q2. 您的生源地？（单选题）
Q3. 幼儿姓名:（填空题）
Q4. 家庭成员是否接触过疫情防控重点地区高危人群（多选题）
是
否
Q5. 是否存在咳嗽、胸闷、感冒等身体不适（多选题）
是
否
Q6. 是否去过疫情防控重点地区（多选题）
是
否
Q7. 是否接触过疫情防控重点地区高危人群（多选题）
是
否
Q8. 家庭成员是否存在发烧、咳嗽、胸闷感冒等身体不适（填空题）
Q9. 家庭成员是否有去过疫情防控重点区域（多选题）
是
否
Q10. 幼儿体温:（填空题）
Q11. 目前在佛山的选“佛山”，不在佛山的选“其他”，并在横线上写明目前地点“**市**镇”。（多选题）
已在佛山
其他(地方)
Q12. 计划返回佛山时间（多选题）
已在佛山
其他
Q13. 您的手机号（填空题）
