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健康问题的调查简表SF-36[复制]

发布时间:2021-12-29 15:39:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

下面的问题是对患者手术后生活状况、心功能的评估,有助于评估生活质量,请患者仔细作答,谢谢合作!
本问卷数据将用于礼品抽奖,请确保内容的真实性!

Q1. 请选择您的性别?(单选题)

    Q2. 你的工作是?(单选题)

      Q3. 请问您的居住地区是?(单选题)

        Q4. 请选择日期:(填空题)

          Q5. 总体来讲,您的健康状况是(单选题)

          • 非常好

          • 很好

          • 一般

          Q6. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是(单选题)

          • 差多了

          • 差一些

          • 差不多

          • 好一些

          • 好多了

          Q7. (1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等(单选题)

          • 限制很大

          • 有些限制

          • 毫无限制

          Q8. (3)手提日用品。如买菜、购物等(单选题)

          • 限制很大

          • 有些限制

          • 毫无限制

          Q9. (4)上几层楼梯(单选题)

          • 限制很大

          • 有些限制

          • 毫无限制

          Q10. (4)上一层楼梯(单选题)

          • 限制很大

          • 有些限制

          • 毫无限制

          Q11. (6)弯腰、屈膝、下蹲(单选题)

          • 限制很大

          • 有些限制

          • 毫无限制

          Q12. (7)步行1500米以上的路程(单选题)

          • 限制很大

          • 有些限制

          • 毫无限制

          Q13. (8)步行1000米的路程(单选题)

          • 限制很大

          • 有些限制

          • 毫无限制

          Q14. (9)步行100米的路程(单选题)

          • 限制很大

          • 有些限制

          • 毫无限制

          Q15. (10)自己洗澡、穿衣(单选题)

          • 限制很大

          • 有些限制

          • 毫无限制

          Q16. (1)减少了工作或其他活动时间(单选题)

          • 不是

          Q17. (2)本来想要做的事情只能完成一部分(单选题)

          • 不是

          Q18. (3)想要干的工作或活动种类受到限制(单选题)

          • 不是

          Q19. (4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)(单选题)

          • 不是

          Q20. (2)本来想要做的事情只能完成一部分(单选题)

          • 不是

          Q21. (3)干事情不如平时仔细(单选题)

          • 不是

          Q22. 在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?(单选题)

          • 完全没有影响

          • 有一点影响

          • 中等影响

          • 影响很大

          • 影响非常大

          Q23. 在过去4个星期里,您有身体疼痛吗?(单选题)

          • 完全没有疼痛

          • 有一点疼痛

          • 中等疼痛

          • 严重疼痛

          • 很严重疼痛

          Q24. (1)您觉得生活充实(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q25. (2)您是一个敏感的人(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q26. (3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q27. (4)您的心理很平静(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q28. (5)您做事精力充沛(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q29. (6)您的情绪低落(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q30. (7)您觉得筋疲力尽(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q31. (8)您是个快乐的人(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q32. (9)您感觉厌烦(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q33. 不健康影响了您的社会活动(如走亲访友)(单选题)

          • 所有时间

          • 大部分时间

          • 比较多时间

          • 一部分时间

          • 小部分时间

          • 没有这种感觉

          Q34. (1)我好象比别人容易生病(单选题)

          • 绝对正确

          • 大部分正确

          • 不能肯定

          • 大部分错误

          • 绝对错误

          Q35. (2)我跟周围人一样健康(单选题)

          • 绝对正确

          • 大部分正确

          • 不能肯定

          • 大部分错误

          • 绝对错误

          Q36. (3)我认为我的健康状况在变坏(单选题)

          • 绝对正确

          • 大部分正确

          • 不能肯定

          • 大部分错误

          • 绝对错误

          Q37. (4)我的健康状况非常好(单选题)

          • 绝对正确

          • 大部分正确

          • 不能肯定

          • 大部分错误

          • 绝对错误

          这份问卷是我们的毕业论文中的一部分,您的填写对我们至关重要,谢谢你的支持。

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