Q1. 请选择您的性别?(单选题)
Q2. 你的工作是?(单选题)
Q3. 请问您的居住地区是?(单选题)
Q4. 请选择日期:(填空题)
Q5. 总体来讲,您的健康状况是(单选题)
非常好
很好
好
一般
差
Q6. 跟1年以前比您觉得自己的健康状况是(单选题)
差多了
差一些
差不多
好一些
好多了
Q7. (1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等(单选题)
限制很大
有些限制
毫无限制
Q8. (3)手提日用品。如买菜、购物等(单选题)
限制很大
有些限制
毫无限制
Q9. (4)上几层楼梯(单选题)
限制很大
有些限制
毫无限制
Q10. (4)上一层楼梯(单选题)
限制很大
有些限制
毫无限制
Q11. (6)弯腰、屈膝、下蹲(单选题)
限制很大
有些限制
毫无限制
Q12. (7)步行1500米以上的路程(单选题)
限制很大
有些限制
毫无限制
Q13. (8)步行1000米的路程(单选题)
限制很大
有些限制
毫无限制
Q14. (9)步行100米的路程(单选题)
限制很大
有些限制
毫无限制
Q15. (10)自己洗澡、穿衣(单选题)
限制很大
有些限制
毫无限制
Q16. (1)减少了工作或其他活动时间(单选题)
是
不是
Q17. (2)本来想要做的事情只能完成一部分(单选题)
是
不是
Q18. (3)想要干的工作或活动种类受到限制(单选题)
是
不是
Q19. (4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)(单选题)
是
不是
Q20. (2)本来想要做的事情只能完成一部分(单选题)
是
不是
Q21. (3)干事情不如平时仔细(单选题)
是
不是
Q22. 在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?(单选题)
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
Q23. 在过去4个星期里,您有身体疼痛吗?(单选题)
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
Q24. (1)您觉得生活充实(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q25. (2)您是一个敏感的人(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q26. (3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q27. (4)您的心理很平静(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q28. (5)您做事精力充沛(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q29. (6)您的情绪低落(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q30. (7)您觉得筋疲力尽(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q31. (8)您是个快乐的人(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q32. (9)您感觉厌烦(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q33. 不健康影响了您的社会活动(如走亲访友)(单选题)
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q34. (1)我好象比别人容易生病(单选题)
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
Q35. (2)我跟周围人一样健康(单选题)
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
Q36. (3)我认为我的健康状况在变坏(单选题)
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
Q37. (4)我的健康状况非常好(单选题)
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误