Q1. 请选择您的性别?(单选题)
Q2. 工作年限(单选题)
Q3. 填报日期(填空题)
Q4. 姓名(填空题)
Q5. 所在科室(填空题)
Q6. 目前有无面部和/或手部皮肤损伤(单选题)
有,具体部位
无
Q7. 有无出现无效防护或防护不当等情况(多选题)
无
医用防护口罩漏气
手套破损
其他
Q8. 有无以下症状(多选题)
无
发热,体温
乏力
结膜炎
鼻塞
流涕
咽痛
干咳
嗅觉/味觉减退
腹泻
肌痛
Q9. 请上传粤康码:(填空题)
Q10. 请上传行程码:(填空题)
Q11. 其他需要说明的情况(填空题)
Q12. 同住人员中是否有集中隔离、居家隔离及居家健康监测管控对象(单选题)
无
有,中高风险具体地址
Q13. 您对我们的服务有什么意见和建议?(请您具体说明)(填空题)