Q1. 您的收入水平？（单选题）
Q2. 您的姓名：（填空题）
Q3. 14天内是否出省（单选题）
是
否
Q4. 出省时间（填写在省外时间，如8月2日-8月6日）（填空题）
Q5. 途经省市（如广西、湖南、北京）（填空题）
Q6. 返穗后是否已验核酸（单选题）
是
否
无离穗
Q7. 最近一次验核酸原因（单选题）
离穗出省
省内离穗到过中高风险地
街道/居委通知
自行检测
Q8. 第三针预约时间（填空题）
Q9. 是否预约第三针（单选题）
是
否
Q10. 最近一次核酸检验结果（单选题）
结果呈阴性
结果呈阳性
未出结果
Q11. 您的联系方式（填空题）
Q12. 希望您对我们的服务提出改善建议。（请您具体说明）（填空题）
