Q1. 您的性别：（单选题）
Q2. 您家庭背景？（单选题）
Q3. 班别（单选题）
大一班
大二班
大三班
中一班
中二班
中三班
小一班
小二班
Q4. 幼儿姓名：（填空题）
Q5. 幼儿出生日期：（填空题）
Q6. 孩子近期是否出现咳嗽、咳痰超过两周？（单选题）
A 是（请填写时间）
B 否
Q7. 孩子近期是否出现间断或持续性午后低热？（单选题）
A 是（请填写时间）
B 否
Q8. 孩子近期是否出现痰中带血或咯血？（单选题）
A 是（请填写时间）
B 否
Q9. 孩子近期是否出现胸痛、胸闷或呼吸困难？（单选题）
A 是（请填写时间）
B 否
Q10. 孩子近期是否出现夜间盗汗？（单选题）
A 是（请填写时间）
B 否
Q11. 孩子近期是否出现疲乏、食欲减退或体重减轻？（单选题）
A 是（请填写时间）
B 否
Q12. 最近一年，孩子有无与肺结核病人密切接触过？（单选题）
A 是（请填写时间）
B 否
Q13. 孩子既往有无肺结核病史:（单选题）
A 是（请填写时间）
B 否
Q14. 填表人（家长）签名（填空题）
Q15. 填表日期（填空题）
Q16. 您对我们的服务有什么意见和建议？（请您具体说明）（填空题）
