Q1. 请问您的周岁年龄是？（单选题）
Q2. 您的家庭背景情况是？（单选题）
Q3. 您目前的居住地？（单选题）
Q4. 请选择日期：（填空题）
Q5. 姓名（填空题）
Q6. 体温（填空题）
Q7. 是否在岗（请填“是”或“否”）（填空题）
Q8. 本人健康状况（多选题）
发热
咳嗽
腹泻
结膜炎
其他
健康
Q9. 本人流行病学史（多选题）
外出史
接触史
无外出和接触史
Q10. 密切接触家属健康状况（多选题）
发热
咳嗽
腹泻
结膜炎
其他
健康
Q11. 密切接触家属流行病学史（多选题）
外出史
接触史
无外出及接触史
Q12. 2周内是否接触过确诊或疑似病例（填是或否，如果是请填明关系）（填空题）
Q13. 本人及密接家属是否从事生鲜冷链相关工作？（填空题）
Q14. 上报时间（填空题）
