Q1. 您的年龄（单选题）
Q2. 您年级是？（单选题）
Q3. 您的姓名：（填空题）
Q4. 您所在的商业单位：（填空题）
Q5. 请输入您的手机号码：（填空题）
Q6. 有无发烧症状（单选题）
有（请填写体温）
无
Q7. 有无喉咙痛症状（单选题）
有
无
Q8. 有无流鼻涕症状（单选题）
有
无
Q9. 有无嗅觉、味觉失灵（单选题）
有
无
Q10. 有无身体酸痛症状（单选题）
有
无
Q11. 有无眼睛红、结膜炎症状（单选题）
有
无
Q12. 有无红疹、皮疹症状（单选题）
有
无
Q13. 有无腹泻、腹痛症状（单选题）
有
无
Q14. 有无意识模糊症状（单选题）
有
无
Q15. 有无口鼻流血等症状（单选题）
有
无
Q16. 共同居住者健康状况（单选题）
正常
异常（异常情况说明）
Q17. 本人与共同居住者是否接触外地人员（单选题）
零接触
接触（填写接触人员地区）
Q18. 今日有无检测核酸（单选题）
无
有
Q19. 对于我们这次的调查主题，您认为还有什么不足？（填空题）
