Q1. 您的年龄段？（单选题）
Q2. 请问您目前的婚姻状况？（单选题）
Q3. 幼儿姓名（填空题）
Q4. 今日幼儿是否健康？（单选题）
是
否
Q5. 幼儿症状（多选题）
发热
恶心呕吐
咳嗽流涕
腹疼腹泻
其他症状
Q6. 是否就诊（单选题）
是
否
Q7. 诊断结果（填空题）
Q8. 幼儿及共同居住人是否去过国家公布的中高风险区或接触中高风险区人员（单选题）
是
否
Q9. 所到中高风险区详细地址（填空题）
Q10. 幼儿及共同居住人是否被要求参加核酸检测（单选题）
是
否
Q11. 核酸检测结果（单选题）
阴性
阳性
未出结果
Q12. 幼儿及共同居住人是否离京？（单选题）
是（请注明离京人员）
否
Q13. 目的地（填空题）
Q14. 离京日期（填空题）
Q15. 离京乘车方式（具体车次、航班号）（填空题）
Q16. 今日幼儿及共同居住人是否返京（单选题）
是
否
Q17. 返京乘车方式（具体车次、航班号）（填空题）
Q18. 返京后是否做过核酸检测？（单选题）
是
否
Q19. 核酸检测日期（填空题）
Q20. 核酸检测结果（单选题）
阴性
阳性
未出结果
Q21. 幼儿及共同居住人是否被政府部门要求居家或集中隔离（单选题）
是
否
Q22. 幼儿及共同居住人是否有确诊病例、疑似病例、无症状感染者（单选题）
是
否
Q23. 今日幼儿本人家庭是否有京外人员到访？（单选题）
是（请注明从何城市地区来京）
否
Q24. 家长签字:（输入名字即可）（填空题）
Q25. 我们期待您提出您的意见与建议（填空题）
