Q1. 您的职业是：（单选题）
Q2. 您的家庭所在地是？（单选题）
Q3. 基本信息（填空题）
Q4. 今日是否在万州（单选题）
是
否
Q5. 外出目的地详细地址（填空题）
Q6. 所在区域（填空题）
Q7. 今日出行轨迹（单选题）
未外出
外出
Q8. 外出目的地区域（填空题）
Q9. 详细地址（填空题）
Q10. 目前本人身体状况（单选题）
身体无异样
有发烧、咳嗽等症状，经诊断非新型肺炎
有被传染可能，隔离观察中
疑似待确诊
已确诊新型肺炎，治疗中
Q11. 亲友是否有疫情情况（单选题）
有
无
Q12. 亲友异常情况（单选题）
确诊病例
疑似病例
亲密接触者
Q13. 确诊亲友姓名及关系（填空题）
Q14. 疑似病例亲友姓名及关系（填空题）
Q15. 亲密接触者亲友姓名及关系（填空题）
Q16. 我承诺，今日所填的所有内容均为如实填写（单选题）
属实
不属实
Q17. 请您留下您的联系电话（填空题）
