Q1. 您的性别？（单选题）
Q2. 您目前任教的年级及科目是：（例：四年级语文）（填空题）
Q3. 关于课后延时服务工作，您觉得_____选项最重要。(单选)（单选题）
学校应提供场地和专职人员
政府应提供必要的政策和资金保障
家长应积极参与，提供力所能及的帮助
社会力量应该介入到延时服务中
Q4. 您一周参与学校课后延时服务的时间是________。（单选题）
A 1-2天
B 3-4天
C 5天
D其他(请填写)
Q5. 在工作日，您平均每天要上______节课。（单选题）
A 1节
B 2-3节
C 4-5节
D 6-7节
Q6. 您开展课后延时服务的班级有________学生。（单选题）
20人及以下
21-35人
35人及以上
Q7. 您参与课后延时服务工作的原因是________。（多选题）
愿意与学生相处
听学校统一安排
增长教育教学经验
可获得薪酬或其他方式的酬劳
其他(请填写)
Q8. 您希望课后延时服务能起到的作用是________。（多选题）
帮助学生提高社交能力
帮助学生完成好作业，提高学业成绩并养成良好的学习习惯
帮助学生发展兴趣爱好
照顾学生，确保学生的安全(帮助家长解决放学后不能及时接孩子的问题)
其他(请填写)
Q9. 学校________要求您对延时服务开展情况作出评价。（单选题）
经常
偶尔
没有
Q10. ________会影响您参与课后延时服务工作的积极性。（多选题）
工作繁忙，精力有限
学校的奖励机制
延时服务结束逢下班高峰期
工作与家庭难以兼顾
其他(请填写)
Q11. 您参与课后延时服务工作最担忧的是____________。（单选题）
学生在校时间太长，缺少学习积极性
学生在校发生事故，教师要承担责任
学校开展课后延时服务的师资力量和硬件设施不足
工作时间加长，对自身的工作和生活造成影响
其他(请填写)
Q12. 目前您是否担任班主任一职？（单选题）
A 是
B 否
Q13. 目前，课后延时服务可从__________等方面做出改进。（多选题）
丰富课程设置
调整服务时间(如选此项，请填写具体是哪个时间段)
增强师资力量
限制班级人数(如选此项，请填写具体人数的大致范围)
健全学校管理制度
提高待遇报酬(如选此项，请填写具体的薪酬范围)
其他(请填写)
Q14. 您希望开设_______类型的课后延时服务课程。（多选题）
文化浸润类：如阅读、影视作品、传统文化等
体育活动类：如球类、跆拳道、武术、轮滑等
艺术熏陶类：如美术、音乐、书法、棋类等
社交活动类：如游戏、自由活动等
学科辅导类：如作业辅导、学习习惯的培养等
动手实践类：如手工、生活技能等
科技网络类：如计算机、科学、人工智能等
其他(请填写)
Q15. 您认为_______类型的课后延时服务工作比较适合开展。（多选题）
政府独立财政购买
学校财政自主支持
学校与高校合作
社区参与服务形式
(学校、社区、高校)三者联合的形式
Q16. 综合各方面因素，您对贵校开展的课后延时服务满意度为___。（单选题）
非常满意
比较满意
基本满意
不太满意
不满意
Q17. 您对学校延时服务工作有何看法和建议？或期待延时服务工作在哪些方面做出改进？请简要写下您的想法。（填空题）
Q18. 请填写您的联系方式（填空题）
Q19. 希望您对我们的服务提出改善建议。（请您具体说明）（填空题）
