Q1. 您的个人年收入是（单选题）
Q2. 您的性别：（单选题）
Q3. 请问您目前的婚姻情感状况？（单选题）
Q4. 车间/科室（填空题）
Q5. 您是否介意你的伴侣/恋人抽烟？（单选题）
A.介意
B.不介意
Q6. 您是否有孩子？（单选题）
A.是
B.否
Q7. 您知道吸“二手烟”对人体有什么样的危害吗？（单选题）
A.知道
B.了解一些
C.不了解
Q8. 您吸烟吗？（如您选吸，就请您继续往下填。如您选了不吸就请您直接提交，谢谢您的配合）（单选题）
A.是
B.否
Q9. 您什么时候开始吸烟的？（单选题）
A.初中及以前
B.高中
C.大学
D.部队
E.工作以后
Q10. 您第一次抽烟的原因是？（单选题）
A.好奇，模仿大人
B.他人提议或唆使
C.情感或生活受挫
D.工作压力大
E.自己觉得酷
F.其他
Q11. 您亲人或者朋友对您抽烟的态度是？（单选题）
A.反对
B.不过问
C.赞成
Q12. 您一天吸烟的量？（单选题）
A.1—5根
B.6—10根
C.11—20根
D.21根以上
Q13. 您一般买一包烟的花费是多少元？（单选题）
A.0—15元
B.16—25元
C.25—50元
D.50元以上
Q14. 您每月所花费的费用占您收入的百分之几？（单选题）
A.0—3%
B.4%—6%
C.7%—10%
D.10%以上
Q15. 您一般在什么场合吸烟？（多选题）
A.公共场合吸烟
B.家里
C.车上
D.没人的地方
E.随时随地
Q16. 您觉得吸烟对您的生活影响是什么？（多选题）
A.减少寿命
B.会上瘾
C.会对肺有害
D.影响别人
Q17. 您觉得吸烟对您的心理的影响是什么？（单选题）
A.放松
B.减少压力
C.兴奋、壮胆
Q18. 以下吸烟的弊病中，你最在乎的是哪个？（单选题）
A.有害健康
B.污染环境
C.浪费钱
D.其他
Q19. 你是否想过戒烟？（如您选是，就请您继续往下填。如您选了否就请您直接提交，谢谢您的配合）（单选题）
A.是
B.否
Q20. 你选择想戒烟的原因？（单选题）
A.发现危害
B.家人不让吸
C.工作需要
D.自己想戒
Q21. 如果你想过戒烟，你认为以下哪种方法比较有效？（多选题）
A.长辈、领导的教育
B.同事、朋友的监督与劝导
C.丢掉一切与香烟有关的物品
D.烟瘾上来时用口香糖或其他东西代替
E.靠自己的意志
F.将时间转移到其他的注意力上
G.其他
Q22. 你认为什么方式可以有效劝阻吸烟？（单选题）
A.积极在单位开展禁烟活动
B.正确的心理疏导和教育
C.以规章制度强行禁止在公共场合吸烟
D.只能靠个人觉悟
E.其他
Q23. 您的戒烟效果怎样？（单选题）
A.成功，戒烟
B.成功戒烟过，但反复
C.没有成功
