Q1. 您的性别？（单选题）
Q2. 你的工作是？（单选题）
Q3. 您的年龄段（单选题）
Q4. 日常生活中，自我中心，不遵守集体规则。（单选题）
经常
偶尔
没有
Q5. 你的家庭人数是?（单选题）
A 1~2人
B 3~4人
C 5~6人
D 6人以上
Q6. 你有过转校的经历吗？（单选题）
A 有，1~2次
B 有，3次或以上
C 没有
Q7. 你喜欢现在的学校吗？（单选题）
A 非常喜欢
B 喜欢
C 一般
D 不喜欢
E 非常不喜欢
Q8. 你觉得你的老师们怎么样（单选题）
很关心你的学习、生活以及情绪等
对所有同学一视同仁
对你并不是很关心
不确定
Q9. 在学校你与本地的小朋友相处得如何（单选题）
完全融入其中
偶尔受排斥
与他们难以相处
Q10. 你在学校有几个好朋友?（单选题）
A 没有
B 1—3个
C 4—8个
D很多
Q11. 你觉得在这里学习困难吗？（单选题）
A 困难
B有点困难
C一般
D不困难
Q12. 一提到学习就心烦意乱（单选题）
经常
偶尔
没有
Q13. 你对你自己的学习成绩满意吗？（单选题）
非常满意
一般
不满意
有时满意有时不满意
Q14. 你对学习的态度如何？（单选题）
A 学习很重要，努力学习
B 学习不太重要，尽力就好
C 不学习也没关系
D 被迫学习
Q15. 做作业时边玩边做（单选题）
经常
偶尔
没有
Q16. 如果学习上有问题，你最希望谁帮助你？（单选题）
A 老师
B 同学
C 家人
D 上辅导班
Q17. 你的家人对你的学业持什么态度？（单选题）
非常关心
偶尔会关心
毫不关心
Q18. 你在学习上有困难是否会向老师或周围同学主动寻求帮助？（单选题）
一直都会
大多时间会
偶尔会
从不
Q19. 课余爱好是什么？（单选题）
A．学习、看书
B．运动
C．艺术
D．游戏
E．上网
Q20. 你放学回家后干什么？（多选题）
写作业
看电视
玩游戏
做饭
做家务
其他
Q21. 你和父母的沟通情况是（单选题）
有心事就和父母说
除非父母问你才说
不和父母说任何事
什么事都和父母说
Q22. 你认为你的父母关心你么（单选题）
很关心
一般
不关心
不清楚
Q23. 你觉得你的父母最关心你的哪一方面（多选题）
生活
情绪心理
学习成绩
身体健康
Q24. 父母对你的教育投入有什么方式？（多选题）
补习班
家教
兴趣班
无
Q25. 你平时遇到不顺心的事或与人有小矛盾时容易生气吗？（单选题）
A 容易生气
B 偶尔生气
C 想生气但克制住
Q26. 在班里的你表现如何？（多选题）
在班里担任班长或其他干部
在课堂上积极举手发言
课堂上即使知道答案也不敢举手回答
老师不关注我，时常斥责我
与同学相处不够融洽
Q27. 有不想学习，甚至逃学或离家出走等表现。（单选题）
有实际行动
偶尔有这个想法
从来没有
Q28. 日常生活中，你的性格是？（单选题）
开朗
内向
暴躁
自卑
其他
Q29. 在与同学交往过程中，容易与别人发生冲突。（单选题）
经常
偶尔
没有
Q30. 见了老师或认识的长辈，你会？（单选题）
主动热情打招呼
不好意思
躲起来
当做没看见
Q31. 日常生活中，遇到一点小事就担忧（单选题）
经常
偶尔
没有
Q32. 你觉得来自自身的压力主要体现在哪些方面？（多选题）
性格孤僻，不擅长与同学交流
虚荣心作祟
对自我期望很高
怕辜负老师、父母的期望
害怕失败
学习惰性、拖延
身体原因（身体状况不太好，体弱）
其他
Q33. 在心理上，我对一些事情的看法（多选题）
我觉得社会不公平，前途一片昏暗
我要努力学习，将来改变自己的生活现状
老师同学都很关心我，我很感激他们
老师同学都歧视我，我讨厌现在的生活状态
我很自卑，感觉与别人有差别
我总是害怕被身边的人欺负所以我从不和别人主动交流
我很喜欢现在的生活，与同学相处的很好
Q34. 你会通过什么途径缓解压力（多选题）
上网
和朋友倾诉
闷在心里
和家长老师沟通
听歌看电影运动等娱乐方式
其他
Q35. 您知道本校心理咨询可以找谁预约吗？（单选题）
知道
不清楚
Q36. 你心中的秘密最想告诉（单选题）
老师
家人
好朋友
谁也不告诉
Q37. 当你遇到解决不了的问题时，你一般会找谁帮忙（多选题）
父母亲人
老师
朋友
谁也不找
Q38. 如果期末考试你没有考好，你经常的态度是()（单选题）
平静的分析问题
无所谓
非常沮丧
很自卑
Q39. 你平时开心吗？（单选题）
一直很开心
多数时间会比较开心
无所谓，没感觉
多数时间不开心
Q40. 对学校的纪律和常规要求()（单选题）
自觉遵守
老师来就遵守
有时犯规
经常犯规
Q41. 在一个陌生的环境中，你的表现是（单选题）
很快就适应
比较难适应
一般
无法适应
很难适应
Q42. 在家里，家长经常打骂、贬低、责备你。（单选题）
偶尔
经常
从没
Q43. 您觉得什么样的人需要心理咨询？（多选题）
A有心理障碍的人
B正常的人
C情绪调节有困难的人
D在学习、工作、生活方面遇到困难的人
E精神病人
F有心理疾病的人
G其他
Q44. 您觉得心理咨询是为了什么？()（多选题）
A治疗心理疾病
B解决生活中的烦恼
C提升自我精神境界
D娱乐一下
E其他
Q45. 如果您要进行心理咨询，您比较喜欢下面哪种方式？()（多选题）
A面对面的直接交流
B书信
C电话
D网络上以聊天的形式
E社交网站
F集体辅导
G其他的形式
Q46. 您是否有过主动向心理咨询教师进行心理咨询活动（单选题）
有
无
想找，但不敢
Q47. 遇到心理困惑时候，您愿不愿意进行心理咨询？()（单选题）
A愿意
B不愿意
C无所谓
Q48. 你是否经历过很大的挫折？你能承受吗（单选题）
有，留下心理创伤
有，能承受
没有，也许能承受
没有，不确定自己能否承受
