Q1. 年龄段：（单选题）
Q2. 您的家居住地是？（单选题）
Q3. 您家庭可支配的月收入？（单选题）
Q4. 填写日期（填空题）
Q5. 姓名（填空题）
Q6. 专业（单选题）
临床医学“5+3”一体化
临床医学
麻醉学
基础医学
Q7. 班级（单选题）
一班
二班
三班
四班
五班
儿科班
麻醉班
基础班
Q8. 体温是否高于等于37.3度（单选题）
是
否
Q9. 今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?（单选题）
是（请简单描述）
否
Q10. 是否离津？（单选题）
是（填写离津时间与前往地点）
否
Q11. 今日是否在校住宿（多选题）
是
否（请填写校外住宿地点）
校外同住人有离津情况
Q12. 天津健康码（单选题）
绿色
橙色
红色
Q13. 通讯大数据行程码（多选题）
绿色
橙色
红色
到访地右上角有*
