Q1. 您的年龄阶段（单选题）
Q2. 您的年级？（单选题）
Q3. 离/退休 （单选题）
离休
退休
Q4. （单选题）
男
女
Q5. 常住地_______省（区、市)_______市（区）_____区（县）_______（填空题）
Q6. 健康情况 1、您的身体状况如何？（单选题）
A.健康，没有疾病，精力充沛
B.一般，患有1~2种老年常见病，生活不受影响
C.较差，患有多种疾病，生活能够自理
D.半自理，需要他人给予一定协助
E.不能自理，需要他人全天照料
Q7. 您常用的药品有几种？（单选题）
A.不用药品
B.1~2种
C.3~4种
D.5~9种
E.10种及以上
Q8. 您主要去哪里就医、开药？（可多选）（多选题）
A.综合医院、中医医院、专科医院、妇幼保健院等大中型医院
B.乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构
C.单位医务室
D.私人诊所
E.药店（含网上药店）
F.其他
Q9. 您每月需个人支付的医疗费用有多少元？（单选题）
A.0-200元
B.200-500元
C.500-1000元
D.1000-2000元
E.2000元-5000元
F.5000元以上
Q10. 您是否参加年度体检？（单选题）
A.每年都参加体检
B.每2~3年体检一次
C.基本不体检
Q11. 您不参加年度体检的原因是什么？（7题选C的作答，可多选）（多选题）
A.自己的身体自己清楚，用不着体检
B.没病体检也没用，得病直接去医院诊疗
C.体检项目针对性不强，没有自己想查的项目
D.其他
Q12. 以下哪些符合您的情况？（可多选）（多选题）
A.家人和组织把自己照顾的很好，感觉很幸福
B.每天要做的事很多，但自己力不从心
C.自己还干得动，尽量为家庭、为孩子做点贡献
D.参加了形式丰富的文体活动，感觉心情舒畅
E.国家和公安事业发展日新月异，愿意发挥余热
F.感觉自己做不了什么事，生活单调、枯燥
Q13. 当遇到不如意事时，您会怎么做？（可多选）（多选题）
A.出门活动一下，放松心情
B.积极面对现实，找出各种办法解决困难
C.接受现实，因为没有能力改变现状
D.与人交谈，倾诉烦恼，寻求帮助
E.不想与他人交谈，感觉没人理解
F.坚持自己的想法，与他人争辩
G.埋怨他人，希望他人做出改变
H.通过吸烟、喝酒、吃东西等方式排解烦恼
I.其它
Q14. 生活情况 11、您觉得自己的生活状态如何？（单选题）
A.状态很好，对各方面都很满足
B.状态尚可，衣食无忧
C.状态不太好，生活负担较重
Q15. 您家中做过哪些适老化改造？（可多选）（多选题）
A.防滑处理等地面改造，避免意外滑倒
B.出入口无障碍等通道改造，便于人员、轮椅
C.桌面圆角处理等家具改造，防止发生意外磕碰受伤
D.通行扶手抓杆等墙体改造，为行走、起身提供帮助
E.安全助浴等卫生间改造，提高卫浴安全
F.加装智能家居、紧急呼叫、远程监控、远程医疗等智能化助老服务设施，提高养老信息化、智能化、便利化
G.其他
Q16. 您的饮食结构如何？（单选题）
A.以肉食为主
B.以蔬菜、水果为主
C.以主食为主
D.都吃一些，比较均衡
E.不追求营养搭配，能吃饱就行
Q17. 您平时怎么解决吃饭问题？（单选题）
A.自己买菜做饭
B.有亲属或者保姆做饭
C.去社会餐厅吃或点外卖
D.去老年饭桌吃
E.其他
Q18. 您的睡眠质量如何？（单选题）
A.非常好，容易入睡，睡眠深且长
B.比较好，较快入睡，睡眠深度、时长尚可
C.一般，不易入睡，易受打扰，时间不长
D.不好，必须服用安眠药才能入睡
Q19. 您主要参加什么运动？（可多选）（多选题）
A.球类等较为激烈的运动
B.慢跑、游泳、登山等中等强度的运动
C.散步等低强度的运动
D.基本不运动
Q20. 您的运动频率如何？（单选题）
A.每天都运动
B.每周3-5次
C.每周1-2次
D.不一定
Q21. 您主要承担什么家务劳动？（可多选）（多选题）
A.买菜做饭
B.洗衣服
C.室内清洁
D.搬抬物品
E.维修家具、电器
F.其他
Q22. 以下哪项符合您的情况？（可多选）（多选题）
A.喜欢与志趣相投的朋友谈天说地
B.经常参加文体活动或公益活动
C.乐于组织他人一同出游
D.相比外人，更愿意跟家人待在一起
E.喜欢在家干自己喜欢干的事，亲友邀约，也会跟着出去
F.不愿与人接触，就喜欢一个人安安静静待着
Q23. 您有什么兴趣爱好？（单选题）
A.书法绘画
B.唱歌跳舞
C.旅游摄影
D.练拳舞剑
E.棋牌麻将
F.读书看报
G.看电视、听广播
H.其他：
Q24. 您在生活中遇到的困难主要包括哪些方面？（可多选）（多选题）
A.吃饭难
B.出行难
C.看病难
D.不会用手机等智能化设备
E.其他：
Q25. 您的配偶身体状况如何？（22题选A的作答）（单选题）
A.健康，没有疾病，精力充沛
B.一般，患有1~2种老年常见病，生活不受影响
C.较差，患有多种疾病，生活能够自理
D.半自理，需要他人给予一定协助
E.不能自理，需要他人全天照料
Q26. 是否还有其他亲属需要您照料？（可多选）（多选题）
A.父母
B.子女
C.孙辈
D.其他
Q27. 您有几名子女？（单选题）
A. 0个
B. 1个
C. 2个
D.3个
E.3个以上
Q28. 谁负责照顾您的日常生活？（可多选）（多选题）
A.与配偶同住，相互照顾
B.与子女同住，由子女照顾
C.子女住在同一个城市，周末来探望或有需要时来照顾
D.子女在外地或境外，只能依靠保姆照顾
E.自己照顾自己，有时请钟点工帮忙
F.住在医疗机构或养老机构，由工作人员照顾
G.其他
Q29. 养老情况 27、您理想的养老模式是什么？（单选题）
A.家庭养老：居住在家中，主要由家人来照顾自己
B.社区养老：在家中得到家人照顾的同时，依托社区的平台和服务资源，享受上门服务或托老服务
C.机构养老：由社会化养老机构为老人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康管理和文体娱乐等服务
D.居家、社区、机构相协调的养老模式：发挥家庭、社区和机构各自优势，共同为老年人提供养老服务
E.其他养老方式
Q30. 28-1、您认为家庭养老的最大优点是什么？（27题选A的作答）（单选题）
A.享受天伦之乐
B.成本低
C.饭菜合乎口味
D.能较好的保护个人隐私
E.其他
Q31. 28-2、您认为社区养老的最大优点是什么？（27题选B的作答）（单选题）
A.享受天伦之乐
B.成本不高
C.按需购买服务，灵活度高
D.生活环境适应，熟人较多
E.其他
选项215
选项216
Q32. 28-3、您选择机构养老的原因是？（27题选C的作答）（单选题）
A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业
B.能减轻自己经济负担
C.独自在家有安全隐患
D.孩子工作繁忙不便照顾
E.可减少与晚辈摩擦，老人之间更容易沟通
F.其他
Q33. 您是否愿意入住养老机构？（27题选A或B的作答）（单选题）
A.愿意
B.年岁渐长、照料不便，住养老机构也是一种选择
C.不愿意
Q34. 您家中有无以下情况？（可多选）（多选题）
A.地面比较滑
B.门洞、过道较窄
C.家具都是直角，没有包边
D.屋内杂物较多，摆放不整齐
E.有绿植等高大物体，柜顶置物较多
F.洗手间没有坐便器和扶手
G.家中没有应急呼叫设备
Q35. 您认为老年人的幸福是怎样的？（可多选）（多选题）
A.身体健康
B.儿女孝顺
C.有稳定的经济来源
D.受到社会和家庭的尊重
E.丰富的文化娱乐活动
F.能够继续发挥余热
G.其他
Q36. 您所在社区能否提供养老服务？（单选题）
A.服务较为充足
B.基本满足需求
C.服务较为不足
D.缺少养老服务
Q37. 您希望所在社区提供什么养老服务？（可多选）（多选题）
A.做饭送餐
B.日常照料
C.清洁卫生
D.就诊开药
E.康复护理
F.采买代办
G.日常维修
H.精神慰藉
I.其他
Q38. 您是否接受从社会上购买养老服务？（单选题）
A.接受
B.不接受
Q39. 对于从社会上购买养老服务，您能接受每月花费多少元？（36题选A的作答）（多选题）
A.200元以下
B.200-500元
C.500-1000元
D.1000-3000元
E.3000元-5000元
F.5000元以上
Q40. 意见建议 38、对于改善养老状况，您有什么建议？（填空题）
Q41. 您的文化程度是（单选题）
初中及以下
高中（含高专、职高）
大专及以上
Q42. 您认为目前所在单位从事文化养老工作的在职人员规模（主要考虑数量）（单选题）
过多，可以减少
合理，满足需要
较少，基本满足需要
很少，无法满足需要
没有
Q43. 您经常参加哪些文化活动？【可多选】（单选题）
唱歌跳舞
书法绘画
体育健身
钓鱼、打牌、下棋
读书报、看电视
旅游
上老年大学
其他活动
从不参加
Q44. 您认为参加文化活动对您的影响* [可多选]（多选题）
有益身体健康
丰富精神生活
提高文化品位
提高文化自信
促进家庭和睦
没有什么影响
Q45. 您所在的单位针对文化养老的活动或者措施有哪些？* [可多选]（多选题）
依托老干部活动中心开展活动
开办老年大学
成立兴趣小组、社团
举行文化艺术类活动
举行健身益智类活动
其他
没有老年活动
Q46. 您平时参加单位组织的文化活动吗？（单选题）
愿意并经常参加
愿意并偶尔参加
单位没有组织或者很少组织文化活动
愿意但是自身条件不允许参加
自己不愿意参加
Q47. 您喜欢参加单位组织的哪类活动？* [可多选]（多选题）
文艺表演
文体比赛
公益慈善活动
为社会发展建言献策
读书读报等学习活动
社区联谊活动
红色旅游
其它
从未举办过此类活动
Q48. 您觉得目前单位老年文化活动场所整体上存在哪些不足？* [可多选]（多选题）
数量少
场地小
路程远
设施简陋
活动项目不丰富
每个场所里的人太多
缺乏教师指导
其它不足
还不错，没有不足
Q49. 如果单位增加文化活动场所，您最希望增加的是？* [可多选]（多选题）
老干部活动中心
图书馆、阅览室
棋牌室、乒乓球室
舞蹈室、形体室
其他运动场地
合唱室、器乐室
老年大学
其它，如
Q50. 您认为文化养老（单选题）
非常重要
重要
一般
不重要
Q51. 老年学习部分（填空题）
Q52. 您认为老年人是否有必要在一起学习、娱乐？（单选题）
有必要
可有可无
无必要
Q53. 您平时参加哪些学习活动？* [可多选]（多选题）
读书看报
参加老年大学
参加知识讲座（非老年大学组织）
参与各种兴趣组织（非老年大学组织）
其它学习活动
不参加学习
Q54. 您是否知道老年大学？（单选题）
是
否
Q55. 如果有机会，您愿意参加老年大学吗？（单选题）
愿意，已在上老年大学
愿意，会选择时机参加
不愿意
Q56. 老年大学离家多远您愿意去上学？（单选题）
1公里以内
3公里以内
5公里以内
只要是感兴趣的课，再远一些也愿意去
Q57. 如果您已参加老年大学，您参加的老年大学是？（如未参加，希望参加哪种类型的老年大学）* [可多选]（多选题）
地方政府/社区主办的
所在单位主办的
高校主办的
社会力量主办的
其他类型
Q58. 您参加或想参加老年大学学习，主要目的是什么？* [可多选]（多选题）
打发闲暇时间
培养兴趣爱好，促进健康
学习一技之长
扩大交际圈，结交朋友
老有所学后老有所为
其它目的，如
没有参加老年大学，也不想参加
Q59. 您没有参加老年大学的原因是* [可多选]（多选题）
不自由
路途远
收费贵
不感兴趣
其它原因，如
已参加
Q60. 您对老年大学开设的哪些课程感兴趣？* [可多选]（多选题）
语言文学类（如诗词、历史、国学）
文化艺术类（如书画、舞蹈、音乐、摄影、模特）
智能应用类（如智能手机、计算机）
体育健身类（如太极拳、球类）
医学保健类（如中医养生、急救课程）
法律维权类（如反诈骗课）
手工制作类（如烹饪、插花、剪纸课）
其它课程，如
都不感兴趣
Q61. 您在老年大学学习了几年？（单选题）
1-2年
3-4年
4-6年
7-10年
10年以上
未参加老年大学
Q62. 您上老年大学以来总共参加了多少门课程？（单选题）
1-2门
3-4门
5-6门
7门及以上
未参加老年大学
Q63. 您是否能坚持按时上课（单选题）
每学期请假3次以下
每学期请假4-6次
每学期请假6次以上
未参加老年大学
Q64. 您所在老年大学每门课收费情况（每学期）（单选题）
不收费
50元以下
50-100元
100元以上
未参加老年大学
Q65. 您对网上老年大学的态度是（单选题）
喜欢线上学习，灵活方便
线上线下学习都能接受
不喜欢线上学习
Q66. 目前公办老年大学 “一座难求”，您觉得应该怎样解决？* [可多选]（多选题）
鼓励社会力量兴办社区老年大学
鼓励公办老年大学开办更多分校
鼓励高校兴办老年大学
鼓励兴办网上老年大学
其它方法
不了解，不发表意见
报名很容易，不认为“一座难求”
Q67. 您对单位开展文化养老工作有何意见建议？（填空题）
Q68. 您对我们的服务有什么意见和建议？（请您具体说明）（填空题）
