Q1. 您的年龄?(单选题)
Q2. 您家庭平均每月经济收入在会出现透支吗?(单选题)
Q3. 姓名(填空题)
Q4. 邮箱(填空题)
Q5. 以下列出了有些人可能有的病痛或问题,请仔细阅读每一条,然后根据最近一星期以内下列问题影响你或使你感到苦恼的程度,选择最符合的选项。(填空题)
Q6. 头痛(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q7. 神经过敏,心中不踏实(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q8. 头痛时有不必要的想法或字句盘旋(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q9. 对异性的兴趣减退(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q10. 对旁人责备求全(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q11. 感到别人能控制您的思想(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q12. 忘记性大(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q13. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q14. 容易烦恼和激动(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q15. 胸痛(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q16. 害怕空旷的场所或街道(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q17. 感到自己的精力下降,活动减慢(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q18. 想结束自己的生命(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q19. 听到旁人听不到的声音(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q20. 发抖(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q21. 感到大多数人都不可信任(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q22. 胃口不好(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q23. 容易哭泣(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q24. 同异性相处时感到害羞不自在(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q25. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q26. 自己不能控制地大发脾气(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q27. 感到自己没有什么价值(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q28. 经常责怪自己(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q29. 腰痛(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q30. 感到难以完成任务(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q31. 感到孤独(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q32. 感到苦闷(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q33. 过分担忧(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q34. 对事物不感兴趣(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q35. 感到害怕(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q36. 感情容易受到伤害(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q37. 旁人能知道您的私下想法(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q38. 感到人们对您不友好,不喜欢您(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q39. 做事必须做得很慢,以保证做得正确(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q40. 心跳得很厉害(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q41. 恶心或胃部不舒服(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q42. 感到比不上他人(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q43. 感到坐立不安,心神不定(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q44. 感到有人在监视您,谈论您(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q45. 做事必须反复检查(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q46. 怕单独出门(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q47. 难以作出决定(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q48. 呼吸有困难(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q49. 一阵阵发冷或发热(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q50. 因为感到害怕而不敢做某些事情,避开某些东西、场合或活动(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q51. 觉得脑子变空了(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q52. 身体发麻或刺痛(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q53. 不能集中注意(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q54. 感到身体的某一部分软弱无力(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q55. 感到紧张或容易紧张(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q56. 肌肉酸痛(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q57. 想到死亡的事(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q58. 吃得太多(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q59. 当别人看着您或谈论您时感到不自在(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q60. 有一些不属于您自己的想法(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q61. 醒得太早(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q62. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q63. 睡得不稳不深(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q64. 无缘无故地突然感到害怕(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q65. 有一些别人没有的想法或念头(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q66. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q67. 感到任何事情都很困难(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q68. 一阵阵恐惧或惊恐(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q69. 感到在公共场合吃东西很不舒服(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q70. 经常与人争论(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q71. 单独一人时神经很紧张(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q72. 别人对您的成绩没有作出恰当的评价(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q73. 即使和别人在一起也感到孤单(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q74. 感到手或脚发重(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q75. 有想摔坏或破坏东西的冲动(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q76. 感到熟悉的东西变得陌生,不象是真的(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q77. 大叫或摔东西(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q78. 害怕会在公共场合昏倒(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q79. 感到别人想占您的便宜(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q80. 为一些有关“性”的想法而很苦恼(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q81. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q82. 感到要赶快把事情做完(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q83. 感到自己的身体有严重问题(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q84. 从未感到和其他人很亲近(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q85. 感到自己有罪(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q86. 感到自己的脑子有毛病(单选题)
A、没有
B、很轻
C、中等
D、偏重
E、严重
Q87. 请填写您的联系方式(填空题)