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基于肥乡区新冠疫苗接种个案信息表(北京科兴,北京生物)状况调研问卷

发布时间:2021-11-03 13:43:02 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
在线调查问卷填写要求:请单击你所选的选项,没有选项时请填写汉字。

Q1. 请问您的性别是什么?(单选题)

    Q2. 您的年级:(单选题)

      Q3. 您的年龄:(单选题)

        Q4. 姓名(填空题)

          Q5. 身份证号(填空题)

            Q6. 手机号(填空题)

              Q7. 家庭住址(填空题)

                Q8. 接种第一针时间(填空题)

                  Q9. 接种第一针名称(单选题)

                  • 北京生物

                  • 北京科兴

                  • 其它针次

                  Q10. 接种第一针地点(填空题)

                    Q11. 接种第二针时间(填空题)

                      Q12. 接种第二针名称(单选题)

                      • 北京生物

                      • 北京科兴

                      • 其它针次

                      Q13. 接种第二针地点(填空题)

                        Q14. 接种加强针时间(填空题)

                          Q15. 接种加强针名称(填空题)

                            Q16. 接种加强针地点(填空题)

                              感谢您参与本次投票,现在我们已经完成答卷。

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