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闵行区莘庄工业区松芝公寓集中隔离人员信息采集情况在线问卷

发布时间:2021-11-02 13:09:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

         本问卷个人信息请确保正确,涉及后面核酸检测、健康码、解除隔离告知书等文件和应用需要使用,如因信息错误造成损失和不便本单位概不负责。
我们进行本次网络调查问卷,请帮助我们填写。问题仅用于学术研究。非常感谢大家的配合。

Q1. 您的性别?(单选题)

    Q2. 您的年龄是?(单选题)

      Q3. 你是几年级的学生:(单选题)

        Q4. 您的房号(Your room number)(填空题)

          Q5. 您的姓名(Your name):(填空题)

            Q6. 基础疾病(Basic diseases)(单选题)

            Q7. 身份证号(ID card)(填空题)

              Q8. 您的通行证(港台)(Your pass (RTHK))(填空题)

                Q9. 护照(passport)(填空题)

                  Q10. 出生日期(date of birth)(填空题)

                    Q11. 电话号码(Telephone number)(填空题)

                      Q12. 紧急联系人姓名(国内)(Emergency contact name (China))(填空题)

                        Q13. 紧急联系人电话号码(Emergency contact phone number)(填空题)

                          Q14. 国籍(nationality)(填空题)

                            Q15. 返沪国家(Countries returning to Shanghai)(填空题)

                              Q16. 航班号flight number(填空题)

                                Q17. 航班座位号(Flight seat number)(填空题)

                                  Q18. 既往是否有疾病史(Have you ever had a history of disease)(单选题)

                                  • 是(yes)

                                  • 否(no)

                                  Q19. 是否有身份证(DU YOU HAVE ID card):(单选题)

                                  Q20. 有无服药史(Have you ever taken medicine)(单选题)

                                  • 有(yes)(请填具体服用药名)

                                  • 无 (no)

                                  Q21. 是否有上海市居住证(Do you have Shanghai residence permit)(单选题)

                                  • 有(yes)

                                  • 无(no)

                                  Q22. 户籍(Household register)(填空题)

                                    Q23. 体温(temperature)(填空题)

                                      Q24. 隔离结束后去向(Date of last nucleic acid test)(单选题)

                                      • 留在上海(Stay in Shanghai)

                                      • 暂时留上海(Stay in Shanghai for the time being)

                                      • 离开上海(Leaving Shanghai)

                                      Q25. 暂时停留上海地址(Residence address for temporary stay in Shanghai)(填空题)

                                        Q26. 离开上海后,目的地详细地址(After leaving Shanghai, the detailed address of the destination)(填空题)

                                          Q27. 解除隔离后要到达的省份(Provinces to be reached after de isolation)(填空题)

                                            Q28. 目的地具体地址(请填具体地址):Destination specific address (please fill in the specific address)(填空题)

                                              Q29. 计划离沪日期(Planned departure date)(填空题)

                                                Q30. 计划到达目的地的日期(Planned arrival date)(填空题)

                                                  Q31. 计划前往目的地交通方式(Planned mode of transportation to the destination)(单选题)

                                                  • 火车( train)

                                                  • 飞机(aircraft)

                                                  • 汽车(automobile)

                                                  • 其他(other)

                                                  Q32. 在沪地址(Address in Shanghai)(填空题)

                                                    Q33. 您的单位/学校(Your unit / School)(填空题)

                                                      Q34. 抵沪日期(Date of arrival in Shanghai)(填空题)

                                                        本问卷已经结束,问卷收集结束后,我们将进行抽奖活动,中奖者可以获得3元-10元不等的奖品。如果方便,请留下您的电子邮箱,我们将在两个月后通知您抽奖结果。

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