Q1. 您目前的居住地？（单选题）
Q2. 你现在所在的年级？（单选题）
Q3. 您的姓名：（填空题）
Q4. 您的身份证号：（填空题）
Q5. 您的手机号：（填空题）
Q6. 您的身体状况：（填空题）
Q7. 您当前所在省份、城市：（填空题）
Q8. 本人及家人今日健康码颜色（单选题）
均为绿色
不全为绿色
Q9. 个人新冠病例情况（单选题）
否
已确诊
当日新增
疑似
当日新增疑似
Q10. 个人医学观察情况（单选题）
无
密切接触者
居家医学观察
集中隔离
Q11. 在育才公寓情况（单选题）
是
否
Q12. 每日晨午自检情况（单选题）
正常
体温异常
咳嗽、腹泻等其他异常
发热送检（体温37.3或以上）
Q13. 家属及密切接触共同生活者境外、港澳台、以及中高风险地区旅居史（以政府当日公布的为准）（填空题）
Q14. 接种新冠疫苗情况（单选题）
完成第1剂
完成第2剂或完成全程剂次
不宜接种
不愿接种
尚未安排
Q15. 接种72小时内出现严重不良反应（以医院判定为准）（单选题）
否
是
未接种
Q16. 近14天内是否做过核酸检测（单选题）
是
否
Q17. 近14天内做核酸检测的时间：（填空题）
Q18. 近14天内做核酸检测的地点：（填空题）
Q19. 近14天内核酸检测结果（单选题）
阴性
阳性
Q20. 是否为10月1日后从福建、黑龙江、新疆、内蒙古、陕西、宁夏和澳门返回（单选题）
否
是
Q21. 共同居住者是否为10月1日以后从福建、黑龙江、新疆、内蒙古、陕西、宁夏和澳门返回（单选题）
否
是
Q22. 其他有关疫情防控需要报备的情形：（填空题）
Q23. 您的手机号（填空题）
