Q1. 您的职业是？（单选题）
Q2. 您的家居住地是？（单选题）
Q3. 渴不欲饮（单选题）
无
有
Q4. 咳笑时遗尿（单选题）
无
自觉有解不尽感
小便时间延长，尿线无力
点滴而出
Q5. 望面色（单选题）
面色萎黄
面色晄白
面色晦暗
面红
Q6. 望唇色（单选题）
唇色淡白
唇色紫暗
Q7. 齿摇（单选题）
无
有
Q8. 眼眶青黑（单选题）
无
有
Q9. 肌肤甲错 （单选题）
无
有
Q10. 视物模糊（单选题）
无
有
Q11. 一过性黑蒙（单选题）
无
有
Q12. 口渴（单选题）
无
渴喜冷饮
渴喜热饮
渴不欲饮
Q13. 口臭 （单选题）
无
自觉口臭
旁人闻及明显口臭
口臭明显，令人难近
Q14. 口舌生疮（单选题）
无
出现少量，无痛或痛轻，可忍受
多处出现，疼痛较明显，尚可进食
广泛出现，疼痛明显，影响进食
Q15. 麻木（单选题）
无
偶尔
发作频繁
显著，持续难以缓解
Q16. 口眼歪斜（单选题）
无
有
Q17. 言语謇涩 （单选题）
无
有一些发音不清，但能被理解
交流困难
不被理解
Q18. 气短（单选题）
无
活动后气短
稍动即气短
不动即气短
Q19. 心悸（单选题）
无
心中不自主悸动，动势不甚，偶发或注意始得
动势颇剧，时发
动势甚剧，发作频繁
Q20. 胸闷（单选题）
无
轻微胸闷
胸闷明显
胸闷如窒
Q21. 吞酸嘈杂（单选题）
无
有
Q22. 消谷善饥（单选题）
无
有
Q23. 有脑血管病病史，填写MMSE总分：（填空题）
Q24. 腰膝酸软/痛（单选题）
无
晨起腰酸，捶打可止
持续腰酸，劳则加重
腰酸如折，休息不止
Q25. 肢倦身重（单选题）
无
肢体稍感困重
四肢困重不愿活动
肢体困倦沉重难动
Q26. 肢体疼痛（单选题）
无
轻微
时轻时重
显著
Q27. 肢体疼痛性质（单选题）
无
胀痛
刺痛
灼痛
窜痛
Q28. 肢体笨拙（单选题）
无
有
Q29. 手足震颤（单选题）
无
偶有，或不自觉
震颤明显，时发时止
影响日常生活，难以控制
Q30. 筋惕肉瞤（单选题）
无
偶发
时发时止，可见肌肉细颤
持续发作，可见肌颤
Q31. 畏寒肢冷（单选题）
无
微有畏寒，四肢不温
经常畏寒，四肢发冷
重度畏寒，全身发冷，得温不解
Q32. 五心烦热（单选题）
无
晚间手足心热
心烦较甚，手足欲露衣被外
烦热不欲衣被
Q33. 面肢浮肿（单选题）
无
面目或下肢稍浮肿，晨起明显
面目四肢浮肿
全身明显浮肿
Q34. 自汗 （单选题）
无
正常活动易汗出
稍微活动易汗出
休息时常汗出
Q35. 潮热盗汗（单选题）
无
偶尔头部潮热汗出
反复胸背潮热，潮湿
常周身潮热汗出如水洗
Q36. 小便短赤（单选题）
无
有
Q37. 夜尿（单选题）
无
有
Q38. 尿后余沥（单选题）
无
自觉有解不尽感
小便时间延长，尿线无力
点滴而出
Q39. 腹胀（单选题）
无
轻微胀满，时作时止，不影响工作及休息
胀满明显但可以忍受，影响工作及休息
胀满难忍，持续不止
Q40. 尿急（单选题）
无
有
Q41. 排便无力（单选题）
无
有
Q42. 便秘（单选题）
无
大便干，每日一行
大便秘结，两日一行
大便艰难，数日一行
Q43. 五更泻（单选题）
无
有
Q44. 口黏腻（单选题）
无
有
Q45. 咳痰或候中痰鸣（单选题）
无
有
Q46. 纳呆（单选题）
无
有
Q47. 便溏（单选题）
无
有
Q48. 舌质（多选题）
淡红
淡
红
绛
暗
裂纹
胖
瘦
齿痕
少津
瘀点瘀斑
舌底脉络迂曲
Q49. 舌苔（多选题）
白
黄
厚
薄
腻
燥
滑
少或无
Q50. 脉象（多选题）
弦
紧
滑
涩
数
迟
沉
细
缓
弱
平脉
其它
Q51. 医师签名：（填空题）
Q52. 请写出您的意见与建议（填空题）
