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基于脑卒中高危人群筛查项目情况的调研问卷

发布时间:2021-10-24 14:01:02 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
本次调查研究,我们希望得到您的支持与帮助,十分感谢!

Q1. 您的职业是?(单选题)

    Q2. 您的家居住地是?(单选题)

      Q3. 渴不欲饮(单选题)

      Q4. 咳笑时遗尿(单选题)

      • 自觉有解不尽感

      • 小便时间延长,尿线无力

      • 点滴而出

      Q5. 望面色(单选题)

      • 面色萎黄

      • 面色晄白

      • 面色晦暗

      • 面红

      Q6. 望唇色(单选题)

      • 唇色淡白

      • 唇色紫暗

      Q7. 齿摇(单选题)

      Q8. 眼眶青黑(单选题)

      Q9. 肌肤甲错    (单选题)

      Q10. 视物模糊(单选题)

      Q11. 一过性黑蒙(单选题)

      Q12. 口渴(单选题)

      • 渴喜冷饮

      • 渴喜热饮

      • 渴不欲饮

      Q13. 口臭        (单选题)

      • 自觉口臭

      • 旁人闻及明显口臭

      • 口臭明显,令人难近

      Q14. 口舌生疮(单选题)

      • 出现少量,无痛或痛轻,可忍受

      • 多处出现,疼痛较明显,尚可进食

      • 广泛出现,疼痛明显,影响进食

      Q15. 麻木(单选题)

      • 偶尔

      • 发作频繁

      • 显著,持续难以缓解

      Q16. 口眼歪斜(单选题)

      Q17. 言语謇涩    (单选题)

      • 有一些发音不清,但能被理解

      • 交流困难

      • 不被理解

      Q18. 气短(单选题)

      • 活动后气短

      • 稍动即气短

      • 不动即气短

      Q19. 心悸(单选题)

      • 心中不自主悸动,动势不甚,偶发或注意始得

      • 动势颇剧,时发

      • 动势甚剧,发作频繁

      Q20. 胸闷(单选题)

      • 轻微胸闷

      • 胸闷明显

      • 胸闷如窒

      Q21. 吞酸嘈杂(单选题)

      Q22. 消谷善饥(单选题)

      Q23. 有脑血管病病史,填写MMSE总分:(填空题)

        Q24. 腰膝酸软/痛(单选题)

        • 晨起腰酸,捶打可止

        • 持续腰酸,劳则加重

        • 腰酸如折,休息不止

        Q25. 肢倦身重(单选题)

        • 肢体稍感困重

        • 四肢困重不愿活动

        • 肢体困倦沉重难动

        Q26. 肢体疼痛(单选题)

        • 轻微

        • 时轻时重

        • 显著

        Q27. 肢体疼痛性质(单选题)

        • 胀痛

        • 刺痛

        • 灼痛

        • 窜痛

        Q28. 肢体笨拙(单选题)

        Q29. 手足震颤(单选题)

        • 偶有,或不自觉

        • 震颤明显,时发时止

        • 影响日常生活,难以控制

        Q30. 筋惕肉瞤(单选题)

        • 偶发

        • 时发时止,可见肌肉细颤

        • 持续发作,可见肌颤

        Q31. 畏寒肢冷(单选题)

        • 微有畏寒,四肢不温

        • 经常畏寒,四肢发冷

        • 重度畏寒,全身发冷,得温不解

        Q32. 五心烦热(单选题)

        • 晚间手足心热

        • 心烦较甚,手足欲露衣被外

        • 烦热不欲衣被

        Q33. 面肢浮肿(单选题)

        • 面目或下肢稍浮肿,晨起明显

        • 面目四肢浮肿

        • 全身明显浮肿

        Q34. 自汗    (单选题)

        • 正常活动易汗出

        • 稍微活动易汗出

        • 休息时常汗出

        Q35. 潮热盗汗(单选题)

        • 偶尔头部潮热汗出

        • 反复胸背潮热,潮湿

        • 常周身潮热汗出如水洗

        Q36. 小便短赤(单选题)

        Q37. 夜尿(单选题)

        Q38. 尿后余沥(单选题)

        • 自觉有解不尽感

        • 小便时间延长,尿线无力

        • 点滴而出

        Q39. 腹胀(单选题)

        • 轻微胀满,时作时止,不影响工作及休息

        • 胀满明显但可以忍受,影响工作及休息

        • 胀满难忍,持续不止

        Q40. 尿急(单选题)

        Q41. 排便无力(单选题)

        Q42. 便秘(单选题)

        • 大便干,每日一行

        • 大便秘结,两日一行

        • 大便艰难,数日一行

        Q43. 五更泻(单选题)

        Q44. 口黏腻(单选题)

        Q45. 咳痰或候中痰鸣(单选题)

        Q46. 纳呆(单选题)

        Q47. 便溏(单选题)

        Q48. 舌质(多选题)

        • 淡红

        • 裂纹

        • 齿痕

        • 少津

        • 瘀点瘀斑

        • 舌底脉络迂曲

        Q49. 舌苔(多选题)

        • 少或无

        Q50. 脉象(多选题)

        • 平脉

        • 其它

        Q51. 医师签名:(填空题)

          Q52. 请写出您的意见与建议(填空题)

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