Q1. 您目前的工作年限（单选题）
Q2. 您的月收入是？（单选题）
Q3. 性别（单选题）
Q4. 幼儿姓名：（填空题）
Q5. 现在所在城市：（填空题）
Q6. 孩子的体温：（填空题）
Q7. 孩子的健康情况：（多选题）
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确证新型冠状病毒肺炎
均无
Q8. 家庭成员人数:（填空题）
Q9. 家庭成员健康情况：（多选题）
感冒
发烧
咳嗽
疑似新型冠状病毒肺炎
确诊新型冠状病毒肺炎
均无
Q10. 家庭成员返汉日期:（填空题）
Q11. 幼儿返汉日期:（填空题）
Q12. 家庭成员有无新冠肺炎病人：（单选题）
有
无
Q13. 如有是否与孩子有接触史：（填空题）
