Q1. 您的家庭月收入为？（单选题）
Q2. 您的个人年收入是（单选题）
Q3. 您当前所在地：(格式：哪个国家-哪个城市)（填空题）
Q4. 您的工作所在地是：（单选题）
深圳
成都
宁波
惠州
Q5. 您的姓名是？（填空题）
Q6. 您当前身体状态：（多选题）
正常
乏力
咳嗽
打喷嚏
发热
头疼
其他症状
Q7. 是否已就医：（单选题）
是，确诊病因为：
否
Q8. 您今天的出勤状态？（单选题）
客户现场办公
当地office办公
酒店办公
休息
Q9. 您每天出勤的交通工具是？（单选题）
公共交通如地铁/公交
私人交通如开车/打车
其他
Q10. 近14天内，去过哪些国家？（填空题）
Q11. 近期(2周内)是否计划返程？（单选题）
是，返程日期预计
否
Q12. 返程回国乘坐哪一趟航班？需要途径哪些国内外国家？（写一下大概路线，如已经预定机票请填写航班信息）（填空题）
Q13. 您目前所住的酒店/公寓/小区是否有确诊或疑似新冠病例？（单选题）
是
否
Q14. 近14天内，您是否有接触过确证/疑似新冠病例？（单选题）
是
否
Q15. 请您留下您的手机号（填空题）
