Q1. 您家庭背景？（单选题）
Q2. 您在职的职位是：（单选题）
Q3. 学生姓名：（填空题）
Q4. 学生班级（填空题）
Q5. 体温是否正常（单选题）
正常（36.5-37.2度）
异常（37.3度以上）
备注
Q6. 上午体温（填空题）
Q7. 有无咳嗽（单选题）
有
无
Q8. 是否有与新型冠状病毒感染肺炎确诊患者接触过（单选题）
是
否
Q9. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者（单选题）
有
无
Q10. 请说明填写详细地址（填空题）
Q11. 发生时间（填空题）
Q12. 请描述患者姓名，与申报人关系及诊治情况（填空题）
Q13. 家人/同住人员有出现发热去、干咳等症状者（单选题）
有
无
Q14. 是否与确诊病例接触（单选题）
是
否
Q15. 接触时间（填空题）
Q16. 请填写您的联系方式（填空题）
