Q1. 您家庭居住地是？（单选题）
Q2. 学历：（单选题）
Q3. 姓名（填空题）
Q4. 进修科室：（单选题）
正畸科
种植科
儿童口腔科
牙周粘膜科
综合二科
修复科
牙体牙髓科
Q5. 其他情况是否与前一日发生变化（单选题）
有
无
Q6. 现居住小区（村）有无新冠肺炎病例（单选题）
有
无
Q7. 有无新冠肺炎患者接触史（单选题）
有
无
Q8. 更新后居住省、市（县）（填空题）
Q9. 是否何时去过湖北省 填写“无”或出入湖北省哪个市的详细时间、火车列次、航班号等（填空题）
Q10. 何时返回大连市 填写“未离开”或“尚未”或具体返回时间（填空题）
Q11. 有无疑似症状 填写“有”或“无”（填空题）
Q12. 请留下您的联系方式（填空题）
