Q1. 您的家庭居住地是？（单选题）
Q2. 您的年级？（单选题）
Q3. 请问您的姓名（填空题）
Q4. 请问您所在的部门（单选题）
销售部办公室（含企划部）
新元素雅麓
新元素雅锦
新元素老店
领克
新元素红旗
新元素二手车
灵通
明嘉现代
达州鑫奥
乐山奥迪
自贡奥迪
重庆雅和
兰州新奥驰泰
兰州宝鑫行
南通新瑞奥
新元素鑫祺
生产部
财务部
物资供应部
总经办
蜀宫琴台
创新研发
人力资源部（含商学院）
Q5. 今日是否上班？（单选题）
是
否
Q6. 请问您今日所在地（填写格式：XX市XX区XX号XX小区XX单元）切勿随意填写。（填空题）
Q7. 今日身体状况（单选题）
健康良好
不舒服患病
Q8. 今日身体整体状况自述（如有感冒、咳嗽、流鼻涕等任何生理异常请如实填写）（填空题）
Q9. 今日外出情况（只要离开家门，就算外出，包括倒垃圾等）（单选题）
有外出
无外出
Q10. 外出是否戴口罩（若第七题选择无外出，此项继续选择无外出）（单选题）
是
否
无外出
Q11. 外出请填写外出地点和事宜（请按照格式填写——目的地：XX超市、XX区XX街道XX号、XX菜市场、XX医院等、XX4S店；事宜：上班、购物、看病、小区活动等），若无外出请填写“无外出”三个字。（填空题）
Q12. 外出交通工具（若今日无外出，请选择“无外出”）（单选题）
自驾车（自己开车）
步行
自行车/电瓶车/摩托车
公交汽车
地铁
出租滴滴车
大巴长途汽车
飞机
火车高铁
搭车（坐别人的车）
其他
无外出
Q13. 是否有洗手、洗菜等食品消毒措施（单选题）
是
否
Q14. 是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例以及疑似病例接触史（5米内接触过确诊、疑似病例），且是否被隔离？（单选题）
未接触，未被隔离
有接触，被隔离
有接触，但未隔离
Q15. 今日温度测试（以填表时为准）（单选题）
35度-36度（含）
36度-37度（含）
37.1度-37.3度（含）
37.3度-38度
38度以上
Q16. 是否生病住院？（单选题）
是
否
Q17. 就诊医院（若没有可填无）（填空题）
Q18. 本人承诺上述填写信息及公司每日健康状况日报表（《伍福东来集团员工身体状况日报表》）信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报等引发的一切责任，由我本人承担并无条件接受公司开除、劝退等处理（输入“同意”及自己的姓名确认）例：同意 XXX（填空题）
Q19. 希望您对我们的服务提出改善建议。（请您具体说明）（填空题）
