【目的】规范查对流程,确保患者得到正确的治疗和护理,保障患者安全。 【范围】全院各护理单元 【权责】 1.护士长:全面监督及管理查对制度的落实。 2.护士:严格遵守查对制度开展护理工作。 3.医师:协助护士完成查对程序。 4.患者和照护者:积极参与各项护理工作的查对。 【定义】 为防止医疗护理差错,保障患者安全,护理人员对各种操作行为进行复核查对的制度。 【内容】 护理查对制度包括医嘱查对制度、给药查对制度、饮食查对制度、标本采集送检查对制度、输血查对制度、手术患者查对制度、消毒供应中心查对制度等。 1 医嘱查对制度 1.1处理医嘱时,护士须认真阅读医嘱内容,核查无误后导入电子医嘱。对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再处理。所有医嘱须经核对无误后方可执行。 1.2执行医嘱时,使用PDA扫描条码确认。如无PDA设备或未开发扫描功能,需手工记录执行时间,并签全名。 1.3医嘱应班班查对(具体见电子医嘱审核细则)。 附1:医嘱执行制度 1.1医嘱必须由本院具有医生资格证及处方权的医生开具。 1.2执行医嘱的人员,必须是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。 1.3医生电脑录入有效医嘱并审核。护士读取医嘱,认真核对医嘱正确性及执行时间后方可导入执行,严格执行医嘱,不得擅自更改医嘱,对有疑问的或不明确的医嘱,应及时向医生提出,明确后方可执行。 1.4保存正确医嘱,打印需执行的医嘱条码,经第二人核对后执行。 1.5医嘱执行过程中必须严格执行查对制度。 1.6医嘱执行后,应认真观察疗效及不良反应。 附2:口头医嘱执行制度 2.1 原则上不使用口头医嘱,只有在发生危及患者生命的紧急情况、病情变化需要处理 而医生在手术台上或进行无菌操作无法开写医嘱时医师可以下达口头医嘱。 2.2 护士在执行口头医嘱时,需复述医嘱确认无误再执行;时间允许下,护士先记录( write down)再复述 (read back),经医师确认无误后方可执行。 2.3 执行口头医嘱时双人核对。 2.4 使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留,直至抢救结束双人核对后方 可弃去。 2.5 执行后记录执行时间,并签名确认。 2.6 下达口头医嘱的医生必须在6小时内补录医嘱。 附3:电子医嘱审核细则 3.1 审核医嘱时间点 3.1.1 责任主班:昨日夜班23:01-08:00; 3.1.2 责任班:08:01-16:00; 3.1.3 中班:16:01-16:45 ; 3.1.4 夜班:16:46-23:00 +当日失败的化验。 3.2 审核医嘱位置所在:护士站电子系统医嘱导入—医嘱查询汇总—核对各项内容; 3.3 查对范围:责任班核对管床患者的所有医嘱,中夜班及主班核对上一班 所有患者医嘱,逐条核对后在右下角点击审核按钮保存。 3.4 查对痕迹查询: 在医嘱查询汇总界面可以查询每班护士医嘱核对情
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