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对于学生健康状况报告表(2月25日)问卷调研表

发布时间:2021-03-07 17:20:33 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

亲爱的同学们,为切实继续做好学校常态化疫情防控工作,现根据上级部门要求,要全面摸排学生健康状况。请同学们每日认真、如实填写下列信息,并按时完成上报。感谢您的支持和配合!
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!

Q1. 请问您所从事的职业是什么?(单选题)

    Q2. 您的学历?(单选题)

      Q3. 方便透漏您的情感状况么?(单选题)

        Q4. 您的姓名:(填空题)

          Q5. 您的学号:(填空题)

            Q6. 您的专业班级:(单选题)

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            Q7. 现居住地:【省/市/区(县)】(填空题)

              Q8. 现居住地当前疫情风险等级:(单选题)

              Q9. 近3日是否有居住地(城市)变动计划?(坚持非必要不流动)(单选题)

              Q10. 即将前往的城市地区:【省/市/区(县)】(填空题)

                Q11. 即将前往的城市地区当前疫情风险等级(单选题)

                Q12. 健康状况:(单选题)

                • 正常

                • 不适

                Q13. 如果不适,有哪些症状:(单选题)

                • 发热

                • 咽痛

                • 胸闷

                • 咳嗽

                • 呼吸困难

                • 乏力

                • 呕吐

                • 腹泻

                • 头疼

                • 其他

                Q14. 体温是否≥37.3℃:(单选题)

                Q15. 本人及共同生活的家庭成员是否出现新冠肺炎病例的密切接触者、无症状感染者、疑似或确诊病例:(单选题)

                Q16. 其他与防疫相关需上报的情况(选填):(填空题)

                  敲感谢您参与我们的调查问卷,这表现出了您对我们的支持与爱护。希望下次再遇见您!

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