Q1. 您的学历？（单选题）
Q2. 您的工作年限是多久？（单选题）
Q3. 学生姓名：（填空题）
Q4. 您的学号（对应班级名单学号）（填空题）
Q5. 孩子今日体温（单选题）
低于或等于37.3摄氏度
高于37.3摄氏度
Q6. 是否有咳嗽、咽痛、腹痛腹泻等症状？（单选题）
是
否
Q7. 是否已确诊新型冠状病毒性肺炎（单选题）
是
否
Q8. 是否为疑似新型冠状病毒性肺炎患者（单选题）
是
否
Q9. 孩子现在是否在杭州？（单选题）
目前在湖北，没有返杭
目前在省外（不含湖北），没有返杭
目前在省内（除杭州大市范围外）其他地区，没有返杭
目前在杭州
Q10. 是否与确诊患者密切接触（单选题）
是
否
Q11. 14天内从湖北（含武汉）返杭（单选题）
是
否
Q12. 孩子今日是否在校（单选题）
是
否
Q13. 孩子领取杭州市健康码为：（单选题）
绿码
红码
黄码
橙码
Q14. 备注（填空题）
Q15. 请填写您的联系方式（填空题）
