Q1. 您的年龄：（单选题）
Q2. 您的年级是（单选题）
Q3. 请问您的个人收入？（单选题）
Q4. 你的家庭成员里或者身边朋友里，有人吸毒吗？（单选题）
A.有
B.无
Q5. 你经常会违背父母的教育与意愿，做出令他们伤心的事吗？（单选题）
A.总是
B.偶尔
C.经常
Q6. 你所在的学校对毒品预防教育重视吗？（单选题）
A.非常重视
B.一般重视
C.不重视
Q7. 你经常出入校外小酒吧，并且结交了很多社会朋友？（单选题）
A.从不
B.偶尔
C.经常
Q8. 你经常做出令自己后悔的事，"这是最后一次了"是你常用的口头禅。（单选题）
A.是
B.否
Q9. 你是个很好说话的人，并且很讲哥们义气，说服你不是什么难事。（单选题）
A.是
B.否
Q10. 你喜欢一切新奇的事物，爱提一些奇怪的问题，对自己喜欢的事情总是要追根求源！（单选题）
A.་是
B.否
Q11. 你经常会因为学习压力、人际关系或感情问题控制不住自己的情绪，也找不到合适的宣泄对象和途径！（单选题）
A.偶尔会
B.经常会
C.从不会，我能很好的处理问题并平衡自己的心态
Q12. 列车以每小时100千米的速度奔驰，你敢站在车门口的踏板上吗？（单选题）
A.敢
B.不敢
C.不一定
Q13. 从未受过训练，你敢驾驶帆船吗？（单选题）
A.敢
B.不敢
C.看情况
