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对于5月10日小布幼儿园中一班幼儿健康卡问卷调查

发布时间:2020-05-15 14:54:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

请家长们每天中午12点前完成当天打卡任务
欢迎参加本次答题,本问卷旨在了解您对我们服务的有关建议,为更好的促进我们的理念改善和服务方式的转变起到积极作用。所以请您仔细填写。

Q1. 请问您的性别是?(单选题)

    Q2. 您所居住地点事?(单选题)

      Q3. 幼儿姓名:(填空题)

        Q4. 幼儿所在的班级(单选题)

        • 小小班

        • 小一班

        • 小二班

        • 小三班

        • 中一班

        • 中二班

        • 中三班

        • 大一班

        • 大二班

        • 大三班

        Q5. 目前所在地:(单选题)

        • 湖北省

        • 温州

        • 佛山市内

        • 广东省内非佛山市的其他城市

        • 国内其他省(含港澳台)

        • 国外

        Q6. 目前所在地点(填空题)

          Q7. 今天孩子的体温是(填空题)

            Q8. 今天幼儿是否有以下现象:(多选题)

            • 感冒

            • 发烧

            • 咳嗽

            • 疑似新型冠状病毒肺炎

            • 确诊新型冠状病毒肺炎

            • 均无

            Q9. 是否途径武汉/温州或与武汉/温州人员接触史(单选题)

            • 无任何接触

            • 有接触

            Q10. 同居住成员共几人有哪些?方框里描述称呼名(多选题)

            • 同居住总人数

            • 父亲

            • 母亲

            • 哥哥/弟弟

            • 姐姐/妹妹

            • 爷爷/外公

            • 奶奶/婆婆

            • 其他成员

            Q11. 同居住成员是否感冒、发烧、头痛等异常,如是,描述关系及症状(如:爸爸,感冒…)(单选题)

            Q12. 其他情况说明(填空题)

              Q13. 离开佛山的时间以及何时返回?没有的填无(填空题)

                Q14. 是否有医学观察史(单选题)

                Q15. 填报人(单选题)

                • 幼儿爸爸

                • 幼儿妈妈

                • 其他

                Q16. 填报日期:(填空题)

                  Q17. 以上收填信息是否真实?(为了保障,请如实填写,否则后果自负!)(单选题)

                  Q18. 联系电话(填空题)

                    本问卷已经结束,问卷收集结束后,我们将进行抽奖活动,中奖者可以获得3元-10元不等的奖品。如果方便,请留下您的电子邮箱,我们将在两个月后通知您抽奖结果。

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