疫情专题
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关于5月10日各班情况汇总问题的调研

发布时间:2020-05-15 14:52:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
尊敬的客户请协助我们填写以下问卷,方便我们为您提供更优秀的服务!

Q1. 您的年龄是?(单选题)

    Q2. 请问您的性别是?(单选题)

      Q3. 您的姓名(填空题)

        Q4. 您负责的班级(填空题)

          Q5. 全体学生情况(单选题)

          • 一切正常

          • 有人发热或咳嗽或腹泻

          Q6. 发热温度(填空题)

            Q7. 是否有新增接触湖北人员(单选题)

            Q8. 接触人员是否来自武汉(单选题)

            Q9. 接触的人员来自除武汉外湖北哪个地区(填空题)

              Q10. 目前健康状况(填空题)

                Q11. 请详述接待与隔离情况(填空题)

                  Q12. 是否有新增出入北京的学生(单选题)

                  Q13. 是否为外籍或港澳台学生(单选题)

                  Q14. 是否有湖北省(含武汉)旅行史(单选题)

                  Q15. 旅行地点(填写湖北省XX市)(填空题)

                    Q16. 从何地返京(国内填写XX省XX市,国外填写国家名)(填空题)

                      Q17. 返京交通工具(单选题)

                      • 自驾

                      • 飞机

                      • 火车

                      Q18. 航班号/车次/其他(填空题)

                        Q19. 学生籍贯(单选题)

                        • 京籍

                        • 非京籍

                        Q20. 是否经停武汉(单选题)

                        Q21. 北京市家庭住址(北京市朝阳区**小区*号楼***)(填空题)

                          Q22. 备注(填空题)

                            Q23. 联系电话(填空题)

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