Q1. 您的感情状况（单选题）
Q2. 您家庭月收入是多少？（单选题）
Q3. 您的职位？（单选题）
Q4. 幼儿的姓名：（填空题）
Q5. 班级（填空题）
Q6. 体温是否正常（单选题）
正常
异常(请说明)
Q7. 有无咳嗽（单选题）
有
没有
Q8. 有无其他不适（单选题）
有(请说明)
无
Q9. 周围人群中(含居住小区)2人或以上出现 发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?（单选题）
有
无
Q10. 发生时间（填空题）
Q11. 请说明填写详细地址（填空题）
Q12. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者（单选题）
有
没有
Q13. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况（填空题）
Q14. 发生时间（填空题）
Q15. 是否与确诊病例有接触（单选题）
是
否
Q16. 接触时间（填空题）
Q17. 幼儿往返情况反馈（单选题）
未返温，明确回温前提前三天告知
一直在温
准备返温
2月1日前已返温
已到温
Q18. 您现在的位置：（填空题）
