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(5月10日)莲池爱心幼儿园––温州市返学人员14天日常健康上报表情况的调查问卷

发布时间:2020-05-15 14:50:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

大家好!为了进一步强化新冠肺炎疫情防控工作,从开学前14天起,幼儿每日进行日常健康打卡!谢谢你的配合!
本问卷数据将用于礼品抽奖,请确保内容的真实性!

Q1. 您的感情状况(单选题)

    Q2. 您家庭月收入是多少?(单选题)

      Q3. 您的职位?(单选题)

        Q4. 幼儿的姓名:(填空题)

          Q5. 班级(填空题)

            Q6. 体温是否正常(单选题)

            • 正常

            • 异常(请说明)

            Q7. 有无咳嗽(单选题)

            • 没有

            Q8. 有无其他不适(单选题)

            • 有(请说明)

            Q9. 周围人群中(含居住小区)2人或以上出现 发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者?(单选题)

            Q10. 发生时间(填空题)

              Q11. 请说明填写详细地址(填空题)

                Q12. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者(单选题)

                • 没有

                Q13. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况(填空题)

                  Q14. 发生时间(填空题)

                    Q15. 是否与确诊病例有接触(单选题)

                    Q16. 接触时间(填空题)

                      Q17. 幼儿往返情况反馈(单选题)

                      • 未返温,明确回温前提前三天告知

                      • 一直在温

                      • 准备返温

                      • 2月1日前已返温

                      • 已到温

                      Q18. 您现在的位置:(填空题)

                        您好,本问卷已填答结束,再次感谢您的配合!祝您工作顺利,健康快乐!

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