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5.10高何小学5年级学生健康日报状况调查表

发布时间:2020-05-15 14:48:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

温馨提示:每天都要填报,请各位填报人员仔细阅读,请各位师生及家长要准确填写,杜绝误报、谎报、漏报,若有隐瞒,后果自负!!!每天17点截止填报,没有按时完成者,按未按要求上报处理。谢谢大家支持!!!
您好,感谢您参与我们的调查活动。某些问题可因个人偏好选择多项,望您耐心填写我们的问卷。真诚感谢您的参与!

Q1. 您所在的年级是?(单选题)

    Q2. 您目前的职业是?(单选题)

      Q3. 您的学历水平?(单选题)

        Q4. 您的姓名?(填空题)

          Q5. 您今天所在的地理位置?采用实时定位。(填空题)

            Q6. 若有多处位置活动过,请填写相应位置名称。若无就不填写。(填空题)

              Q7. 当天体温是否正常(≧37.3℃为异常)若异常请填写原因?(单选题)

              • 是正常

              • 不正常,有异常

              Q8. 本人是否接触国(境)外返回人员(如是,请详细说明接触人姓名及接触时间)(单选题)

              Q9. 本人共同居住的家属是否接触过国内中风险区(目前只有武汉市城区)或国(境)外返回人员(如是,请详细说明接触人姓名及接触时间)(单选题)

              Q10. 本人是否在国(境)外(如是,请详细说明目前所在国家、地区及预计返回时间)(单选题)

              Q11. 本人共同居住的家属是否在国(境)外(如是,请详细说明目前所在地及预计返回时间)(单选题)

              Q12. 本人当天是否乘坐长途公共交通工具:火车、飞机、轮船、长途客车等(如是,请详细说明起止地、航班号、列车车次车厢、轮船班次仓号等信息)(单选题)

              Q13. 您今天的身体状况,当天是否有其他疑似症状(如有,请标注)(多选题)

              • 正常,无以下情况

              • 干咳

              • 打喷嚏

              • 流鼻涕

              • 乏力

              • 腹泻

              • 其他异常状况,若有请说明

              您已完成本次《5.10高何小学5年级学生健康日报状况调查表》,感谢您的帮助与支持,本次问卷填写完后,加微信可免费赠送您一份礼品。

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