Q1. 您的年龄？（单选题）
Q2. 经济收入？（单选题）
Q3. 您所在的职位是：（单选题）
Q4. 您的名字（填空题）
Q5. 今日测试体温度数（精确到小数点后1位，如36.5）（填空题）
Q6. 今日是否现场到岗办公？（单选题）
是
否
Q7. 今日是否出现乏力、干咳、呼吸困难等异常症状（若是请说明1具体症状，2就医排查结果或在家隔离情况）？（单选题）
是
否
Q8. 近15日是否有接触湖北地区人员情况（若是请说明X月X日接触情况）？（单选题）
是
否
Q9. 近15日是否接触确诊或疑似病例（若是请说明X月X日接触病例情况）？（单选题）
是
否
Q10. 北京健康宝查询结果？（单选题）
集中观察
居家观察
未见异常
Q11. 近期是否有离京计划（若是请说明离京日期、返京日期、交通方式、停留地区（具体到县/区域一级））？（单选题）
是
否
Q12. 近15日内是否到访过医院（若是请说明到访时间、医院名、到访原因）？（单选题）
是
否
Q13. 近15日内，是否到访新发病例活动过的小区或场所（若是请说明到访时间和到访的小区或场所？）（单选题）
是
否
Q14. 近15日内共同生活的家庭成员是否有离京、返京、隔离情况（若是请说明相关成员返京日期、何处返京、隔离日期等信息）？（单选题）
是
否
Q15. 近15日内合租室友是否有发热干咳等症状、是否有过疑似接触史、是否处于隔离期（若是请说明相关情况）？（单选题）
是
否
Q16. 其他需要说明事项（若无请勿回答）（填空题）
