疫情专题
被引用:71次
本页仅为文字内容,不可回答。

关于2020年5月10日18环境工程1班肺炎防控排查调研

发布时间:2020-05-15 14:42:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

各位同学,为了更好的了解同学们的健康状况,落实每日零报告,加强疫情防控,请您每日配合填写此问卷。谢谢
感谢你参加这份非常有趣的问卷调查,我们会对您的投票信息保密,请您放心填答。

Q1. 您的家庭居住地是?(单选题)

    Q2. 家庭月收入(单选题)

      Q3. 姓名(填空题)

        Q4. 学号(填空题)

          Q5. 排查时间(填表时间,XX年XX月XX日)(填空题)

            Q6. 目前所在住址(详细住址,注意格式,XX省XX市XXX区xxx门牌号)(填空题)

              Q7. 是否发热(37.3°C及以上为发热)(单选题)

              Q8. 如发热,写具体体温(填空题)

                Q9. 其他身体状况(1、咳嗽2、有痰3、胸痛4、胸闷5、以上均无)(多选题)

                • 咳嗽

                • 有痰

                • 胸痛

                • 胸闷

                • 以上均无

                Q10. 目前仍在境外,但拟近期来(返)韶关地区(不含港澳台,但含经港澳中转入境人员)(单选题)

                Q11. 是否为无症状感染者?(单选题)

                Q12. 是否接触过无症状感染者?(单选题)

                Q13. 是否存在以下情况(1、家在湖北2、去过湖北含途径、停留3、疫期接触过从湖北回来的人4、有接触新型冠狀病毒疑似或確診患者5、有接触新型冠狀病毒疑似或确诊患者家属6、以上均无)(多选题)

                • 家在湖北

                • 去过湖北含途径、停留

                • 疫期接触过从湖北回来的人

                • 有接触新型冠状病毒疑似或确诊患者

                • 有接触新型冠状病毒疑似或确诊患者的家属

                • 以上均无

                Q14. 您居住地附近(同一社区内)是否有人员确诊或疑似患有新型冠状病毒肺炎(单选题)

                Q15. 今天是否从外地返回韶关?(注意:强调的是今天是否返回韶关,所以原本一直在韶关的同学填否)(单选题)

                Q16. 您是否被当地要求居家隔离或集中隔离(单选题)

                • 是,居家隔离

                • 是,集中隔离

                Q17. 自己是否为新型冠状病毒疑似或确诊患者(单选题)

                Q18. 3月7日以来是否从境外(国外)回来?(单选题)

                Q19. 来自哪个国家?(填空题)

                  Q20. 其他特别说明(填空题)

                    Q21. 请您留下您的联系方式(填空题)

                      感谢您百忙中抽出几分钟时间对我们工作的支持,您的回答对我们起到至关的重要!

                      客服电话

                      010-5751-7583