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星辉幼儿园教师疫情防控每日报表问题的调研

发布时间:2020-05-15 14:40:32 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请同事们每日如实填写身体健康情况,谢谢您配合。
您好,我们邀请你用几分钟的时间帮忙填答这份问卷,问卷实行匿名制,您可以放心填写。题目选项无对错之分,请你按照自己的实际情况 填写,谢谢您的帮助!

Q1. 性别(单选题)

    Q2. 您的家庭月收入?(单选题)

      Q3. 填写日期(填空题)

        Q4. 姓名(填空题)

          Q5. 今天居住详细地址(填空题)

            Q6. 今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?(单选题)

            • 是(请简单描述)

            Q7. 今日是否与来自湖北(尤其是武汉)的人员有过较为密切的接触?(单选题)

            • 是(请简单描述)

            Q8. 今天是否外出?地点?:(单选题)

            • 是(请简单描述)

            Q9. 出行交通工具(单选题)

            • 自驾(小车)

            • 火车

            • 高铁

            • 公共汽车

            • 滴滴出行或出租车

            • 飞机

            • 步行

            • 电动车或摩托车

            Q10. 请留下您的联系方式(填空题)

              非常感谢您抽出宝贵的时间来完成这个问卷,感谢您对我们的支持和帮助!我们会抽奖赠送小礼品哦

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