Q1. 性别（单选题）
Q2. 您的家庭月收入？（单选题）
Q3. 填写日期（填空题）
Q4. 姓名（填空题）
Q5. 今天居住详细地址（填空题）
Q6. 今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?（单选题）
是（请简单描述）
否
Q7. 今日是否与来自湖北（尤其是武汉）的人员有过较为密切的接触?（单选题）
是（请简单描述）
否
Q8. 今天是否外出？地点？：（单选题）
是（请简单描述）
否
Q9. 出行交通工具（单选题）
自驾（小车）
火车
高铁
公共汽车
滴滴出行或出租车
飞机
步行
电动车或摩托车
无
Q10. 请留下您的联系方式（填空题）
