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学生日常健康上报表(5月10日)情况调查

发布时间:2020-05-15 14:38:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
请大家根据自己的实际情况填写,本次问卷调查仅用于学术研究。非常感谢大家的配合。

Q1. 您的年龄是?(单选题)

    Q2. 您的月收入情况()(单选题)

      Q3. 姓名 [填空](填空题)

        Q4. 学号 [填空](填空题)

          Q5. 体温是否正常 [单选](单选题)

          • ○正常

          • ○异常

          Q6. 发生时间 [填空](填空题)

            Q7. 周围人群中(含居住小区)2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者? [单选](单选题)

            • ○有

            • ○无

            Q8. 请说明填写详细地址 [填空](填空题)

              Q9. 有无咳嗽 [单选](单选题)

              • ○有

              • ○无

              Q10. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者 [单选](单选题)

              • ○有

              • ○无

              Q11. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况 [填空](填空题)

                Q12. 接触的时间 [填空](填空题)

                  Q13. 是否与确诊病例接触[单选](单选题)

                  • ○是

                  • ○否

                  Q14. 发生时间 [填空](填空题)

                    Q15. 请写出您的意见与建议(填空题)

                      您已完成本次问卷,感谢您的帮助与支持,本次问卷填写完后,加微信可免费赠送您一份内部学习资料,微信号:XXX。

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