Q1. 您的年龄是？（单选题）
Q2. 您的月收入情况（）（单选题）
Q3. 姓名 [填空]（填空题）
Q4. 学号 [填空]（填空题）
Q5. 体温是否正常 [单选]（单选题）
○正常
○异常
Q6. 发生时间 [填空]（填空题）
Q7. 周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？ [单选]（单选题）
○有
○无
Q8. 请说明填写详细地址 [填空]（填空题）
Q9. 有无咳嗽 [单选]（单选题）
○有
○无
Q10. 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者 [单选]（单选题）
○有
○无
Q11. 请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况 [填空]（填空题）
Q12. 接触的时间 [填空]（填空题）
Q13. 是否与确诊病例接触[单选]（单选题）
○是
○否
Q14. 发生时间 [填空]（填空题）
Q15. 请写出您的意见与建议（填空题）
