Q1. 您目前的工作年限（单选题）
Q2. 您的职位：（单选题）
Q3. 您的家庭背景情况是？（单选题）
Q4. O 大便（单选题）
0 便后没有反应
1 需要更换时有所表示
2 需大便时有时会表示(白天)
3 需大便时总能表示去厕所(白天)
4 能区别是需要大便还是小便
5 自己去厕所大便，没有大便意外
Q5. 2 儿童健康状况（多选题）
健康
待查
唐氏综合征
智力障碍（不包括唐氏）
脑瘫
足内翻/外翻
其他肢体障碍（如缺如等）
自闭症
情绪及行为障碍
视障
听障
先天性心脏病
脑积水
脊膜膨出
唇腭裂
言语语言障碍
癫痫
其他
Q6. 3 儿童出生日期（请按照2014/3/15格式填写）（填空题）
Q7. A 食物的质地（单选题）
0. 只喝奶或不通过口进食
1. 进食稀烂／混合食物／挤压过的食物
2. 进食辗磨过／半流质的食物
3. 进食切碎的食物／块状
4. 进食各种质地的食物
Q8. C 饮具使用（单选题）
0 纯靠喂水
1. 抓住奶瓶或鸭嘴杯喝水
2. 抓住杯子喝水，但杯子可能倾斜（水可能洒出）
3. 用双手安全地拿起杯子喝水（水不会洒出）
4. 用一只手安全地拿起杯子喝（水不会洒出）
5. 从水壶或饮料纸盒向杯子倒水或饮料喝（水不会洒出）
Q9. D 刷牙（每天在真实情境下完成的刷牙活动）（单选题）
0 拒绝刷牙或不会刷牙
1 张开嘴，允许被刷牙
2 抓住牙刷
3 刷牙，但刷得不彻底
4 刷得干净、彻底
5 自己完成刷牙的全过程，包括挤牙膏
Q10. E 梳头（单选题）
0 拒绝梳头或不会梳头
1 能稳定头部，让別人替他梳头
2 把梳子拿至头发（可以做动作）
3 梳头（可以自己梳头，不必成人再加工）
4 梳辫子（没有留辫子的，可得分）
Q11. F 擦鼻子（单选题）
0 拒绝被擦鼻子或不会擦鼻子
1 允许他人给擦鼻子
2 向拿好的纸巾内擤出鼻涕
3 被提醒时能用纸巾擦鼻子
4 不用提醒用纸巾擦鼻子
5 不用提醒可以擤鼻涕和擦鼻子
Q12. G 洗手（单选题）
0 全靠他人帮忙洗手
1 伸出手，允许他人帮助洗手
2 双手互搓洗手
3 打开、关上水龙头、用肥皂（洗手液等同）
4 洗净双手
5 独立洗净并擦干双手（不包括拧毛巾）
Q13. H 洗脸／洗澡（单选题）
0 全靠他人帮忙洗脸、洗澡
1 尝试清洗身体
2 能独立洗身体，但不包括洗脸
3 打肥皂（或洗澡巾）洗身体（沐浴露也可）
4 将身体擦干（不包括后背和头发）
5 独立洗脸并将脸擦干（不包括拧毛巾）
Q14. I 穿套头衫或前开衫（单选题）
0 全靠他人帮忙穿衣服或拒绝穿衣
1 穿衣时协助，例如将手伸进袖管
2 脱T恤，上衣或毛衣(宽口的套头衫)
3 穿T恤，上衣或毛衣
4 穿、脱前开衫，不包括系扣子
5 穿、脱前开衫，包括系扣子
Q15. J 系扣子（单选题）
0 全靠他人系扣子
1 试图协助系扣子
2 拉开、拉合拉链，不包括插上或取下拉链扣
3 搭上、解开搭扣(粘扣、按扣等)
4 系上、解开钮扣
5 开合拉链，包括插上和取下拉链扣
Q16. K 穿脱裤子（单选题）
0 全靠他人穿脱裤子
1 协助穿裤子，如将腿伸进裤管
2 脱弹力裤腰的裤子
3 穿弹力裤腰的裤子（生活中如果没有有扣子的裤子，请选择该项）
4 脱裤子，包括解扣子(不包括皮带、吊带等)
5 穿裤子，包括系扣子(不包括皮带、吊带等)
Q17. L 穿脱鞋／袜（单选题）
0 全靠他人帮忙穿脱鞋袜
1 自己脱袜子和脱松开口的鞋
2 穿上松开鞋口的鞋
3 穿上袜子
4 穿上鞋，鞋与脚匹配正确，使用搭扣鞋带
5 系鞋带（如生活中无需要系鞋带的鞋子，请选择上一项）
Q18. M 如厕活动——用尿不湿者，得0分（单选题）
0 包尿布，全靠成人帮助
1 协助推拉裤腰
2 便后试图自己擦屁股
3 使用坐便器、取手纸及冲洗厕所（坐便、蹲便均可）
4 便前便后独立整理衣服
5 大便后自己擦净
Q19. N 小便（单选题）
0 尿湿后没有反应
1 尿湿后懂得表示（语言或动作均可）
2 需小便时有时会表示(白天，语言或动作均可)
3 需小便时总能表示去厕所
4 需小便时自己去厕所(白天)
5 日夜均能保持干爽
Q20. 1 儿童姓名（填空题）
Q21. A 如厕位置转移（用尿不湿者得0分）（单选题）
0 用尿不湿或全靠成人帮助
1 在器具或成人的协助下能坐
2 独立坐在坐便器或便椅上
3 起、坐较低位置的坐便器或便盆
4 起、坐/蹲成人用坐便器/蹲便池（可用手支撑）
5 不用手支撑，起、坐/蹲成人坐便器/蹲便池
Q22. B 椅子／轮椅位置转移（单选题）
0 需要成人抱着，无法辅坐
1 在器具或成人的帮助下坐
2 独立坐椅子或凳子
3 从较矮的椅子或家具上起、坐
4 从成人用的椅子或轮椅上起、坐(可用手支撑)
5 从成人用的椅子上起、坐，不用上肢支撑
Q23. D 床上活动／位置转移（单选题）
0 不能变换体位
1 在床上坐起来(由卧位到坐位)
2 坐在床边，自己躺下(由坐位到卧位)
3 自己上下床，可用上肢支撑（如果被抱上下床，选择前面选项）
4 自己上下床，不需上肢支撑（如果被抱上下床，选择前面选项）
Q24. F 室内活动方法（单选题）
0 不能移动
1 在常处的平面上改变位置，如在地板上翻滚、爬行、挪动
2 扶着他人或物(墙壁/家具/辅具)行走
3 独立行走
Q25. G 室内活动：距离／速度（活动方式不限，可以用辅具）（单选题）
0 无法自由活动
1 室内活动，但有困难(跌倒或速度与同龄人相比较缓慢)
2 室内活动无困难
3 在几个房间之间活动，但有困难(跌倒或速度与同龄人相比较缓慢)
4 在几个房间之间活动，无困难
5 室内能活动150米左右，开关室内、室外的门（从室内开门，不必用钥匙）
Q26. H 室内活动：拖拉／携带物品（可用辅具移动）（单选题）
0 不能自由活动
1 有目的的变换位置
2 在地板上移动物品（推球/踢球，再拿回来）
3 一只手携带小件物品移动
4 两只手抱着较大物品移动
5 携带易碎或易洒掉的物品移动。如：端一杯水移动(可用轮椅)
Q27. I 户外活动：方法（单选题）
0 不能走动
1 扶着他人、物品或器具行走
2 独立行走
Q28. J 户外活动：距离／速度（用轮椅或三轮车等辅具等同计分）（单选题）
0 无法移动或移动距离少于30米
1 移动30-100米(1-5个轿车的长度)
2 移动150-300米(5-10个轿车的长度)
3 移动300-500米
4 移动500米或以上，但有困难(速度与同龄相比较慢)
5 移动500米或以上，没有困难
Q29. K 户外活动：平面（单选题）
0 无法移动或移动距离少于30米
1 平坦的地面(平坦的人行道、汽车道)最少移动30米
2 不平坦的地面(高低不平的人行道)最少移动30米
3 粗糙不平坦的地面(草地，石子路)最少移动30米
4 上下起伏的路面或斜坡(15度坡度)
5 安全地上下路沿/户外台阶（用轮椅者，不用人力帮助可以跨一个台阶）
Q30. L 上楼梯（单选题）
0 无法自己上楼梯
1 爬上部分楼梯(1-11台阶)
2 爬上整层楼梯(12-15台阶)
3 走上部分楼梯(可用扶手或有成人在旁)
4 走上整层楼梯，但比较困难(可用扶手或有成人在旁，速度相对同龄而言较慢)
5 上整层楼梯无困难
Q31. A 理解词意（单选题）
0 没有任何反应
1 对声音定向（如听到声音会转头，但惊吓反应不得分）
2 对"不"有反应，能辨认自己名字或所熟悉的名字（需两者都达到）
3 理解10个常用词语
4 理解你谈论的人和能见到的物体/人之间的关系，如“这是妹妹的玩具”
5 理解你谈论的时间和事件的顺序，如“我们明天去公园”（不是现在）
Q32. C 交流能力（单选题）
0 不知道物体的名称
1 叫出10个熟悉的物体和人的名称（如爸爸、狗狗、果果）
2 用专用词汇或手势指示或要求他人的行为（如“爸爸，起”，然后指奶瓶）
3 通过提问，搜寻信息(如“球？”询问的语调，不一定是完整的句子)
4 描述一件物体或行为（用形容词，如球好重）
5 讲出自己的感觉或想法(如：我饿了，想吃饼干)
Q33. D 表达性交流的复杂程度（单选题）
0 不能使用各种方式表达
1 使用手势表达明确的意思（如摇头表示不，伸手是要）
2 用单字表达意思（如“果果”代表想吃苹果）
3 用两个字表达意思（如爸爸呼呼，表示爸爸睡觉了）
4 用4-5个词组成句子（如爸爸开车去上班了）
5 连接两个或更多的句子讲出一个简单的故事(如：爸爸出差了，妈妈上班了，每天我都和奶奶玩乐高）
Q34. E 解决问题（单选题）
0 没有回应或表达的现象
1 试图向人表达他的问题或交流他所需的帮助（如球掉到桌子底下，大叫，引起你的注意，并指向球）
2 当遇到困难而感到不快时，必须立即得到帮助，或变得急躁（这是适龄儿童的表达方式，如脱衣服卡到脖子会急躁，得到帮助后会安静下来）
3 当遇到困难而感到不快时，会寻求帮助并愿意等一段时间，如“爸爸，我想和你玩”；“我喝完这杯水，就和你玩”（可以等待或说好的）
4 遇到不愉快的事情，能比较详细地描述他的问题或自己的感觉，如“我饿了，可是没有饼干可以吃了”
5 面对一般问题，能和成人一起想出解决方法，如“玩具不见了，怎么办呀？看看是不是掉到床底下了“（既能清楚描述问题，又能思考解决方法）
Q35. F 与成人的社交游戏（单选题）
0 对他人没有兴趣
1 表现出对他人的兴趣和意识（如注意看着或有表情变化）
2 玩熟悉的游戏（与成人有互动，不只是玩具）
3 简单游戏，得到提示时能依次进行（如“你先，我后”））
4 游戏中试图模仿成人的行为（如成人推球给他，他拿到球后推给成人）
5 游戏中尝试不同的步骤/玩法（不只是模仿之前的），对成人的建议有反应，如搭积木，（孩子）“加个屋顶吧”；（成人：屋顶什么颜色）--“红色”
Q36. G 与同伴交往(相近的年龄)（单选题）
0 没有注意他人的存在
1 注意到同伴的存在，可能发出声音或有动作表示
2 以简短的对话形式与同伴交往(如两人玩小汽车，各玩各的；偶尔小车碰到一起就在一起玩一会儿，但多数时间自己玩)
3 与另一同伴计划出简单的游戏（不会讨论细节）
4 与较多的同伴计划并进行游戏，可持续一段时间，最少可维持数分钟
5 进行有规则的游戏或活动（如球扔不到指定位置就出局）
Q37. H 实物游戏（单选题）
0 不能游戏
1 摆弄玩具、实物或身体（除自我刺激行为外，如推球、拍手）
2 利用真实的物体或玩具物体进行简单模仿性游戏，如模仿打电话
3 几件物体放在一起建造其他事物(如用枕头搭城墙)
4 游戏中模仿自己了解的事物(如模仿去商店购物，去看朋友等)
5 根据想象，做较复杂的仿真游戏(不只是模仿电视上看到的故事，要有自己想象的情节）
Q38. I 自体信息（单选题）
0 对自己的名字没有反应
1 说出自己的名字
2 说出自己的姓和名
3 说出家庭成员的名字和描述性信息(如“你家里都有谁？”爸爸妈妈和我，还有一只小花猫）
4 完整地说出家庭住址；如果住院则说出医院和病房号码（如街道和门牌号）
5 在熟悉的环境内能引导成人帮助自己回到家或病房（不一定用语言）
Q39. J 时间概念（单选题）
0 没有时间概念
1 对每天的吃饭时间和常规活动具备一般概念(如换上睡衣该睡觉了）
2 对一周内熟悉的事件有一般概念(如：周一到周五要上课，周六不上课)
3 有极简单的时间概念，如上午、下午、晚上
4 把特定的时间与行动和事件联系起来(如门铃响了，妈妈回来了)
5 看得懂钟表
Q40. K 家务（偶尔：至少每周一次；经常：每天一次）（单选题）
0 全靠他人照料
1 在不断的引导和指令下，做简单的事情（如把玩具放到盒子里）
2 在不断的引导和指令下，帮助做简单的家务（如在成人手把手帮助下浇花；听家长安排摆筷子等）
3 偶尔主动完成自己的简单的常规事情，可能需要一些帮助或提醒时才做得彻底
4 偶尔主动做简单的家务（无需指令）
5 经常主动做包括几个步骤或需做决定的家务活动，可能需要体能上的帮助，如收拾衣服（分别放在合适的位置）
Q41. L 自我保护（单选题）
0 没有安全意识，不知道躲避和注意
1 上下楼梯时表现出有合适的注意力
2 对烫和尖锐的物体有合适的注意力
3 和成人一起过马路时，不用提示交通规则
4 懂得不接受陌生人的钱、物及带领
5 不用成人带领，安全地横过马路
Q42. M 社区内活动能力（单选题）
0 需要成人持续监督和辅助
1 在家里安全地玩耍，不必由成人不断监管（如不会攀爬不稳定的高处）
2 在熟悉的户外环境玩耍，成人只需间断地监管
3 遵循学校及社区规范（如懂得排队，用别人的东西要先征得同意）
4 在熟悉的社区环境内不用监管进行活动及探索（如在社区游乐场和同伴安全地玩）
5 不需成人帮助在社区内购物(包括找回零钱）
Q43. 备注（其它需要额外说明的事项）：（填空题）
Q44. 评估人姓名：（填空题）
