Q1. 您目前的工作年限(单选题)
Q2. 您的职位:(单选题)
Q3. 您的家庭背景情况是?(单选题)
Q4. O 大便(单选题)
0 便后没有反应
1 需要更换时有所表示
2 需大便时有时会表示(白天)
3 需大便时总能表示去厕所(白天)
4 能区别是需要大便还是小便
5 自己去厕所大便,没有大便意外
Q5. 2 儿童健康状况(多选题)
健康
待查
唐氏综合征
智力障碍(不包括唐氏)
脑瘫
足内翻/外翻
其他肢体障碍(如缺如等)
自闭症
情绪及行为障碍
视障
听障
先天性心脏病
脑积水
脊膜膨出
唇腭裂
言语语言障碍
癫痫
其他
Q6. 3 儿童出生日期(请按照2014/3/15格式填写)(填空题)
Q7. A 食物的质地(单选题)
0. 只喝奶或不通过口进食
1. 进食稀烂/混合食物/挤压过的食物
2. 进食辗磨过/半流质的食物
3. 进食切碎的食物/块状
4. 进食各种质地的食物
Q8. C 饮具使用(单选题)
0 纯靠喂水
1. 抓住奶瓶或鸭嘴杯喝水
2. 抓住杯子喝水,但杯子可能倾斜(水可能洒出)
3. 用双手安全地拿起杯子喝水(水不会洒出)
4. 用一只手安全地拿起杯子喝(水不会洒出)
5. 从水壶或饮料纸盒向杯子倒水或饮料喝(水不会洒出)
Q9. D 刷牙(每天在真实情境下完成的刷牙活动)(单选题)
0 拒绝刷牙或不会刷牙
1 张开嘴,允许被刷牙
2 抓住牙刷
3 刷牙,但刷得不彻底
4 刷得干净、彻底
5 自己完成刷牙的全过程,包括挤牙膏
Q10. E 梳头(单选题)
0 拒绝梳头或不会梳头
1 能稳定头部,让別人替他梳头
2 把梳子拿至头发(可以做动作)
3 梳头(可以自己梳头,不必成人再加工)
4 梳辫子(没有留辫子的,可得分)
Q11. F 擦鼻子(单选题)
0 拒绝被擦鼻子或不会擦鼻子
1 允许他人给擦鼻子
2 向拿好的纸巾内擤出鼻涕
3 被提醒时能用纸巾擦鼻子
4 不用提醒用纸巾擦鼻子
5 不用提醒可以擤鼻涕和擦鼻子
Q12. G 洗手(单选题)
0 全靠他人帮忙洗手
1 伸出手,允许他人帮助洗手
2 双手互搓洗手
3 打开、关上水龙头、用肥皂(洗手液等同)
4 洗净双手
5 独立洗净并擦干双手(不包括拧毛巾)
Q13. H 洗脸/洗澡(单选题)
0 全靠他人帮忙洗脸、洗澡
1 尝试清洗身体
2 能独立洗身体,但不包括洗脸
3 打肥皂(或洗澡巾)洗身体(沐浴露也可)
4 将身体擦干(不包括后背和头发)
5 独立洗脸并将脸擦干(不包括拧毛巾)
Q14. I 穿套头衫或前开衫(单选题)
0 全靠他人帮忙穿衣服或拒绝穿衣
1 穿衣时协助,例如将手伸进袖管
2 脱T恤,上衣或毛衣(宽口的套头衫)
3 穿T恤,上衣或毛衣
4 穿、脱前开衫,不包括系扣子
5 穿、脱前开衫,包括系扣子
Q15. J 系扣子(单选题)
0 全靠他人系扣子
1 试图协助系扣子
2 拉开、拉合拉链,不包括插上或取下拉链扣
3 搭上、解开搭扣(粘扣、按扣等)
4 系上、解开钮扣
5 开合拉链,包括插上和取下拉链扣
Q16. K 穿脱裤子(单选题)
0 全靠他人穿脱裤子
1 协助穿裤子,如将腿伸进裤管
2 脱弹力裤腰的裤子
3 穿弹力裤腰的裤子(生活中如果没有有扣子的裤子,请选择该项)
4 脱裤子,包括解扣子(不包括皮带、吊带等)
5 穿裤子,包括系扣子(不包括皮带、吊带等)
Q17. L 穿脱鞋/袜(单选题)
0 全靠他人帮忙穿脱鞋袜
1 自己脱袜子和脱松开口的鞋
2 穿上松开鞋口的鞋
3 穿上袜子
4 穿上鞋,鞋与脚匹配正确,使用搭扣鞋带
5 系鞋带(如生活中无需要系鞋带的鞋子,请选择上一项)
Q18. M 如厕活动——用尿不湿者,得0分(单选题)
0 包尿布,全靠成人帮助
1 协助推拉裤腰
2 便后试图自己擦屁股
3 使用坐便器、取手纸及冲洗厕所(坐便、蹲便均可)
4 便前便后独立整理衣服
5 大便后自己擦净
Q19. N 小便(单选题)
0 尿湿后没有反应
1 尿湿后懂得表示(语言或动作均可)
2 需小便时有时会表示(白天,语言或动作均可)
3 需小便时总能表示去厕所
4 需小便时自己去厕所(白天)
5 日夜均能保持干爽
Q20. 1 儿童姓名(填空题)
Q21. A 如厕位置转移(用尿不湿者得0分)(单选题)
0 用尿不湿或全靠成人帮助
1 在器具或成人的协助下能坐
2 独立坐在坐便器或便椅上
3 起、坐较低位置的坐便器或便盆
4 起、坐/蹲成人用坐便器/蹲便池(可用手支撑)
5 不用手支撑,起、坐/蹲成人坐便器/蹲便池
Q22. B 椅子/轮椅位置转移(单选题)
0 需要成人抱着,无法辅坐
1 在器具或成人的帮助下坐
2 独立坐椅子或凳子
3 从较矮的椅子或家具上起、坐
4 从成人用的椅子或轮椅上起、坐(可用手支撑)
5 从成人用的椅子上起、坐,不用上肢支撑
Q23. D 床上活动/位置转移(单选题)
0 不能变换体位
1 在床上坐起来(由卧位到坐位)
2 坐在床边,自己躺下(由坐位到卧位)
3 自己上下床,可用上肢支撑(如果被抱上下床,选择前面选项)
4 自己上下床,不需上肢支撑(如果被抱上下床,选择前面选项)
Q24. F 室内活动方法(单选题)
0 不能移动
1 在常处的平面上改变位置,如在地板上翻滚、爬行、挪动
2 扶着他人或物(墙壁/家具/辅具)行走
3 独立行走
Q25. G 室内活动:距离/速度(活动方式不限,可以用辅具)(单选题)
0 无法自由活动
1 室内活动,但有困难(跌倒或速度与同龄人相比较缓慢)
2 室内活动无困难
3 在几个房间之间活动,但有困难(跌倒或速度与同龄人相比较缓慢)
4 在几个房间之间活动,无困难
5 室内能活动150米左右,开关室内、室外的门(从室内开门,不必用钥匙)
Q26. H 室内活动:拖拉/携带物品(可用辅具移动)(单选题)
0 不能自由活动
1 有目的的变换位置
2 在地板上移动物品(推球/踢球,再拿回来)
3 一只手携带小件物品移动
4 两只手抱着较大物品移动
5 携带易碎或易洒掉的物品移动。如:端一杯水移动(可用轮椅)
Q27. I 户外活动:方法(单选题)
0 不能走动
1 扶着他人、物品或器具行走
2 独立行走
Q28. J 户外活动:距离/速度(用轮椅或三轮车等辅具等同计分)(单选题)
0 无法移动或移动距离少于30米
1 移动30-100米(1-5个轿车的长度)
2 移动150-300米(5-10个轿车的长度)
3 移动300-500米
4 移动500米或以上,但有困难(速度与同龄相比较慢)
5 移动500米或以上,没有困难
Q29. K 户外活动:平面(单选题)
0 无法移动或移动距离少于30米
1 平坦的地面(平坦的人行道、汽车道)最少移动30米
2 不平坦的地面(高低不平的人行道)最少移动30米
3 粗糙不平坦的地面(草地,石子路)最少移动30米
4 上下起伏的路面或斜坡(15度坡度)
5 安全地上下路沿/户外台阶(用轮椅者,不用人力帮助可以跨一个台阶)
Q30. L 上楼梯(单选题)
0 无法自己上楼梯
1 爬上部分楼梯(1-11台阶)
2 爬上整层楼梯(12-15台阶)
3 走上部分楼梯(可用扶手或有成人在旁)
4 走上整层楼梯,但比较困难(可用扶手或有成人在旁,速度相对同龄而言较慢)
5 上整层楼梯无困难
Q31. A 理解词意(单选题)
0 没有任何反应
1 对声音定向(如听到声音会转头,但惊吓反应不得分)
2 对"不"有反应,能辨认自己名字或所熟悉的名字(需两者都达到)
3 理解10个常用词语
4 理解你谈论的人和能见到的物体/人之间的关系,如“这是妹妹的玩具”
5 理解你谈论的时间和事件的顺序,如“我们明天去公园”(不是现在)
Q32. C 交流能力(单选题)
0 不知道物体的名称
1 叫出10个熟悉的物体和人的名称(如爸爸、狗狗、果果)
2 用专用词汇或手势指示或要求他人的行为(如“爸爸,起”,然后指奶瓶)
3 通过提问,搜寻信息(如“球?”询问的语调,不一定是完整的句子)
4 描述一件物体或行为(用形容词,如球好重)
5 讲出自己的感觉或想法(如:我饿了,想吃饼干)
Q33. D 表达性交流的复杂程度(单选题)
0 不能使用各种方式表达
1 使用手势表达明确的意思(如摇头表示不,伸手是要)
2 用单字表达意思(如“果果”代表想吃苹果)
3 用两个字表达意思(如爸爸呼呼,表示爸爸睡觉了)
4 用4-5个词组成句子(如爸爸开车去上班了)
5 连接两个或更多的句子讲出一个简单的故事(如:爸爸出差了,妈妈上班了,每天我都和奶奶玩乐高)
Q34. E 解决问题(单选题)
0 没有回应或表达的现象
1 试图向人表达他的问题或交流他所需的帮助(如球掉到桌子底下,大叫,引起你的注意,并指向球)
2 当遇到困难而感到不快时,必须立即得到帮助,或变得急躁(这是适龄儿童的表达方式,如脱衣服卡到脖子会急躁,得到帮助后会安静下来)
3 当遇到困难而感到不快时,会寻求帮助并愿意等一段时间,如“爸爸,我想和你玩”;“我喝完这杯水,就和你玩”(可以等待或说好的)
4 遇到不愉快的事情,能比较详细地描述他的问题或自己的感觉,如“我饿了,可是没有饼干可以吃了”
5 面对一般问题,能和成人一起想出解决方法,如“玩具不见了,怎么办呀?看看是不是掉到床底下了“(既能清楚描述问题,又能思考解决方法)
Q35. F 与成人的社交游戏(单选题)
0 对他人没有兴趣
1 表现出对他人的兴趣和意识(如注意看着或有表情变化)
2 玩熟悉的游戏(与成人有互动,不只是玩具)
3 简单游戏,得到提示时能依次进行(如“你先,我后”))
4 游戏中试图模仿成人的行为(如成人推球给他,他拿到球后推给成人)
5 游戏中尝试不同的步骤/玩法(不只是模仿之前的),对成人的建议有反应,如搭积木,(孩子)“加个屋顶吧”;(成人:屋顶什么颜色)--“红色”
Q36. G 与同伴交往(相近的年龄)(单选题)
0 没有注意他人的存在
1 注意到同伴的存在,可能发出声音或有动作表示
2 以简短的对话形式与同伴交往(如两人玩小汽车,各玩各的;偶尔小车碰到一起就在一起玩一会儿,但多数时间自己玩)
3 与另一同伴计划出简单的游戏(不会讨论细节)
4 与较多的同伴计划并进行游戏,可持续一段时间,最少可维持数分钟
5 进行有规则的游戏或活动(如球扔不到指定位置就出局)
Q37. H 实物游戏(单选题)
0 不能游戏
1 摆弄玩具、实物或身体(除自我刺激行为外,如推球、拍手)
2 利用真实的物体或玩具物体进行简单模仿性游戏,如模仿打电话
3 几件物体放在一起建造其他事物(如用枕头搭城墙)
4 游戏中模仿自己了解的事物(如模仿去商店购物,去看朋友等)
5 根据想象,做较复杂的仿真游戏(不只是模仿电视上看到的故事,要有自己想象的情节)
Q38. I 自体信息(单选题)
0 对自己的名字没有反应
1 说出自己的名字
2 说出自己的姓和名
3 说出家庭成员的名字和描述性信息(如“你家里都有谁?”爸爸妈妈和我,还有一只小花猫)
4 完整地说出家庭住址;如果住院则说出医院和病房号码(如街道和门牌号)
5 在熟悉的环境内能引导成人帮助自己回到家或病房(不一定用语言)
Q39. J 时间概念(单选题)
0 没有时间概念
1 对每天的吃饭时间和常规活动具备一般概念(如换上睡衣该睡觉了)
2 对一周内熟悉的事件有一般概念(如:周一到周五要上课,周六不上课)
3 有极简单的时间概念,如上午、下午、晚上
4 把特定的时间与行动和事件联系起来(如门铃响了,妈妈回来了)
5 看得懂钟表
Q40. K 家务(偶尔:至少每周一次;经常:每天一次)(单选题)
0 全靠他人照料
1 在不断的引导和指令下,做简单的事情(如把玩具放到盒子里)
2 在不断的引导和指令下,帮助做简单的家务(如在成人手把手帮助下浇花;听家长安排摆筷子等)
3 偶尔主动完成自己的简单的常规事情,可能需要一些帮助或提醒时才做得彻底
4 偶尔主动做简单的家务(无需指令)
5 经常主动做包括几个步骤或需做决定的家务活动,可能需要体能上的帮助,如收拾衣服(分别放在合适的位置)
Q41. L 自我保护(单选题)
0 没有安全意识,不知道躲避和注意
1 上下楼梯时表现出有合适的注意力
2 对烫和尖锐的物体有合适的注意力
3 和成人一起过马路时,不用提示交通规则
4 懂得不接受陌生人的钱、物及带领
5 不用成人带领,安全地横过马路
Q42. M 社区内活动能力(单选题)
0 需要成人持续监督和辅助
1 在家里安全地玩耍,不必由成人不断监管(如不会攀爬不稳定的高处)
2 在熟悉的户外环境玩耍,成人只需间断地监管
3 遵循学校及社区规范(如懂得排队,用别人的东西要先征得同意)
4 在熟悉的社区环境内不用监管进行活动及探索(如在社区游乐场和同伴安全地玩)
5 不需成人帮助在社区内购物(包括找回零钱)
Q43. 备注(其它需要额外说明的事项):(填空题)
Q44. 评估人姓名:(填空题)