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关于西安婴幼儿PEDI网络调查问卷

发布时间:2021-01-26 16:45:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

PEDI评估表适用于:1)6个月-7.5岁未上小学的普通儿童;2)6个月-18岁的特需儿童。 问卷共分为四部分,第一部分为儿童基本信息,第二部分为日常活动领域,第三部分为移动能力领域,第四部分为交流能力领域。 如果有额外需要说明的情况,请填写在最后的备注里。 请评估人在最后填写自己的姓名。
请您根据自己的实际情况和个人的亲身体验真实地回答下面每一道题,因为您回答的真实性对于我们研究的准确性十分重要。

Q1. 您目前的工作年限(单选题)

    Q2. 您的职位:(单选题)

      Q3. 您的家庭背景情况是?(单选题)

        Q4. O 大便(单选题)

        • 0 便后没有反应

        • 1 需要更换时有所表示

        • 2 需大便时有时会表示(白天)

        • 3 需大便时总能表示去厕所(白天)

        • 4 能区别是需要大便还是小便

        • 5 自己去厕所大便,没有大便意外

        Q5. 2 儿童健康状况(多选题)

        • 健康

        • 待查

        • 唐氏综合征

        • 智力障碍(不包括唐氏)

        • 脑瘫

        • 足内翻/外翻

        • 其他肢体障碍(如缺如等)

        • 自闭症

        • 情绪及行为障碍

        • 视障

        • 听障

        • 先天性心脏病

        • 脑积水

        • 脊膜膨出

        • 唇腭裂

        • 言语语言障碍

        • 癫痫

        • 其他

        Q6. 3 儿童出生日期(请按照2014/3/15格式填写)(填空题)

          Q7. A 食物的质地(单选题)

          • 0. 只喝奶或不通过口进食

          • 1. 进食稀烂/混合食物/挤压过的食物

          • 2. 进食辗磨过/半流质的食物

          • 3. 进食切碎的食物/块状

          • 4. 进食各种质地的食物

          Q8. C 饮具使用(单选题)

          • 0 纯靠喂水

          • 1. 抓住奶瓶或鸭嘴杯喝水

          • 2. 抓住杯子喝水,但杯子可能倾斜(水可能洒出)

          • 3. 用双手安全地拿起杯子喝水(水不会洒出)

          • 4. 用一只手安全地拿起杯子喝(水不会洒出)

          • 5. 从水壶或饮料纸盒向杯子倒水或饮料喝(水不会洒出)

          Q9. D 刷牙(每天在真实情境下完成的刷牙活动)(单选题)

          • 0 拒绝刷牙或不会刷牙

          • 1 张开嘴,允许被刷牙

          • 2 抓住牙刷

          • 3 刷牙,但刷得不彻底

          • 4 刷得干净、彻底

          • 5 自己完成刷牙的全过程,包括挤牙膏

          Q10. E 梳头(单选题)

          • 0 拒绝梳头或不会梳头

          • 1 能稳定头部,让別人替他梳头

          • 2 把梳子拿至头发(可以做动作)

          • 3 梳头(可以自己梳头,不必成人再加工)

          • 4 梳辫子(没有留辫子的,可得分)

          Q11. F 擦鼻子(单选题)

          • 0 拒绝被擦鼻子或不会擦鼻子

          • 1 允许他人给擦鼻子

          • 2 向拿好的纸巾内擤出鼻涕

          • 3 被提醒时能用纸巾擦鼻子

          • 4 不用提醒用纸巾擦鼻子

          • 5 不用提醒可以擤鼻涕和擦鼻子

          Q12. G 洗手(单选题)

          • 0 全靠他人帮忙洗手

          • 1 伸出手,允许他人帮助洗手

          • 2 双手互搓洗手

          • 3 打开、关上水龙头、用肥皂(洗手液等同)

          • 4 洗净双手

          • 5 独立洗净并擦干双手(不包括拧毛巾)

          Q13. H 洗脸/洗澡(单选题)

          • 0 全靠他人帮忙洗脸、洗澡

          • 1 尝试清洗身体

          • 2 能独立洗身体,但不包括洗脸

          • 3 打肥皂(或洗澡巾)洗身体(沐浴露也可)

          • 4 将身体擦干(不包括后背和头发)

          • 5 独立洗脸并将脸擦干(不包括拧毛巾)

          Q14. I 穿套头衫或前开衫(单选题)

          • 0 全靠他人帮忙穿衣服或拒绝穿衣

          • 1 穿衣时协助,例如将手伸进袖管

          • 2 脱T恤,上衣或毛衣(宽口的套头衫)

          • 3 穿T恤,上衣或毛衣

          • 4 穿、脱前开衫,不包括系扣子

          • 5 穿、脱前开衫,包括系扣子

          Q15. J 系扣子(单选题)

          • 0 全靠他人系扣子

          • 1 试图协助系扣子

          • 2 拉开、拉合拉链,不包括插上或取下拉链扣

          • 3 搭上、解开搭扣(粘扣、按扣等)

          • 4 系上、解开钮扣

          • 5 开合拉链,包括插上和取下拉链扣

          Q16. K 穿脱裤子(单选题)

          • 0 全靠他人穿脱裤子

          • 1 协助穿裤子,如将腿伸进裤管

          • 2 脱弹力裤腰的裤子

          • 3 穿弹力裤腰的裤子(生活中如果没有有扣子的裤子,请选择该项)

          • 4 脱裤子,包括解扣子(不包括皮带、吊带等)

          • 5 穿裤子,包括系扣子(不包括皮带、吊带等)

          Q17. L 穿脱鞋/袜(单选题)

          • 0 全靠他人帮忙穿脱鞋袜

          • 1 自己脱袜子和脱松开口的鞋

          • 2 穿上松开鞋口的鞋

          • 3 穿上袜子

          • 4 穿上鞋,鞋与脚匹配正确,使用搭扣鞋带

          • 5 系鞋带(如生活中无需要系鞋带的鞋子,请选择上一项)

          Q18. M 如厕活动——用尿不湿者,得0分(单选题)

          • 0 包尿布,全靠成人帮助

          • 1 协助推拉裤腰

          • 2 便后试图自己擦屁股

          • 3 使用坐便器、取手纸及冲洗厕所(坐便、蹲便均可)

          • 4 便前便后独立整理衣服

          • 5 大便后自己擦净

          Q19. N 小便(单选题)

          • 0 尿湿后没有反应

          • 1 尿湿后懂得表示(语言或动作均可)

          • 2 需小便时有时会表示(白天,语言或动作均可)

          • 3 需小便时总能表示去厕所

          • 4 需小便时自己去厕所(白天)

          • 5 日夜均能保持干爽

          Q20. 1 儿童姓名(填空题)

            Q21. A 如厕位置转移(用尿不湿者得0分)(单选题)

            • 0 用尿不湿或全靠成人帮助

            • 1 在器具或成人的协助下能坐

            • 2 独立坐在坐便器或便椅上

            • 3 起、坐较低位置的坐便器或便盆

            • 4 起、坐/蹲成人用坐便器/蹲便池(可用手支撑)

            • 5 不用手支撑,起、坐/蹲成人坐便器/蹲便池

            Q22. B 椅子/轮椅位置转移(单选题)

            • 0 需要成人抱着,无法辅坐

            • 1 在器具或成人的帮助下坐

            • 2 独立坐椅子或凳子

            • 3 从较矮的椅子或家具上起、坐

            • 4 从成人用的椅子或轮椅上起、坐(可用手支撑)

            • 5 从成人用的椅子上起、坐,不用上肢支撑

            Q23. D 床上活动/位置转移(单选题)

            • 0 不能变换体位

            • 1 在床上坐起来(由卧位到坐位)

            • 2 坐在床边,自己躺下(由坐位到卧位)

            • 3 自己上下床,可用上肢支撑(如果被抱上下床,选择前面选项)

            • 4 自己上下床,不需上肢支撑(如果被抱上下床,选择前面选项)

            Q24. F 室内活动方法(单选题)

            • 0 不能移动

            • 1 在常处的平面上改变位置,如在地板上翻滚、爬行、挪动

            • 2 扶着他人或物(墙壁/家具/辅具)行走

            • 3 独立行走

            Q25. G 室内活动:距离/速度(活动方式不限,可以用辅具)(单选题)

            • 0 无法自由活动

            • 1 室内活动,但有困难(跌倒或速度与同龄人相比较缓慢)

            • 2 室内活动无困难

            • 3 在几个房间之间活动,但有困难(跌倒或速度与同龄人相比较缓慢)

            • 4 在几个房间之间活动,无困难

            • 5 室内能活动150米左右,开关室内、室外的门(从室内开门,不必用钥匙)

            Q26. H 室内活动:拖拉/携带物品(可用辅具移动)(单选题)

            • 0 不能自由活动

            • 1 有目的的变换位置

            • 2 在地板上移动物品(推球/踢球,再拿回来)

            • 3 一只手携带小件物品移动

            • 4 两只手抱着较大物品移动

            • 5 携带易碎或易洒掉的物品移动。如:端一杯水移动(可用轮椅)

            Q27. I 户外活动:方法(单选题)

            • 0 不能走动

            • 1 扶着他人、物品或器具行走

            • 2 独立行走

            Q28. J 户外活动:距离/速度(用轮椅或三轮车等辅具等同计分)(单选题)

            • 0 无法移动或移动距离少于30米

            • 1 移动30-100米(1-5个轿车的长度)

            • 2 移动150-300米(5-10个轿车的长度)

            • 3 移动300-500米

            • 4 移动500米或以上,但有困难(速度与同龄相比较慢)

            • 5 移动500米或以上,没有困难

            Q29. K 户外活动:平面(单选题)

            • 0 无法移动或移动距离少于30米

            • 1 平坦的地面(平坦的人行道、汽车道)最少移动30米

            • 2 不平坦的地面(高低不平的人行道)最少移动30米

            • 3 粗糙不平坦的地面(草地,石子路)最少移动30米

            • 4 上下起伏的路面或斜坡(15度坡度)

            • 5 安全地上下路沿/户外台阶(用轮椅者,不用人力帮助可以跨一个台阶)

            Q30. L 上楼梯(单选题)

            • 0 无法自己上楼梯

            • 1 爬上部分楼梯(1-11台阶)

            • 2 爬上整层楼梯(12-15台阶)

            • 3 走上部分楼梯(可用扶手或有成人在旁)

            • 4 走上整层楼梯,但比较困难(可用扶手或有成人在旁,速度相对同龄而言较慢)

            • 5 上整层楼梯无困难

            Q31. A 理解词意(单选题)

            • 0 没有任何反应

            • 1 对声音定向(如听到声音会转头,但惊吓反应不得分)

            • 2 对"不"有反应,能辨认自己名字或所熟悉的名字(需两者都达到)

            • 3 理解10个常用词语

            • 4 理解你谈论的人和能见到的物体/人之间的关系,如“这是妹妹的玩具”

            • 5 理解你谈论的时间和事件的顺序,如“我们明天去公园”(不是现在)

            Q32. C 交流能力(单选题)

            • 0 不知道物体的名称

            • 1 叫出10个熟悉的物体和人的名称(如爸爸、狗狗、果果)

            • 2 用专用词汇或手势指示或要求他人的行为(如“爸爸,起”,然后指奶瓶)

            • 3 通过提问,搜寻信息(如“球?”询问的语调,不一定是完整的句子)

            • 4 描述一件物体或行为(用形容词,如球好重)

            • 5 讲出自己的感觉或想法(如:我饿了,想吃饼干)

            Q33. D 表达性交流的复杂程度(单选题)

            • 0 不能使用各种方式表达

            • 1 使用手势表达明确的意思(如摇头表示不,伸手是要)

            • 2 用单字表达意思(如“果果”代表想吃苹果)

            • 3 用两个字表达意思(如爸爸呼呼,表示爸爸睡觉了)

            • 4 用4-5个词组成句子(如爸爸开车去上班了)

            • 5 连接两个或更多的句子讲出一个简单的故事(如:爸爸出差了,妈妈上班了,每天我都和奶奶玩乐高)

            Q34. E 解决问题(单选题)

            • 0 没有回应或表达的现象

            • 1 试图向人表达他的问题或交流他所需的帮助(如球掉到桌子底下,大叫,引起你的注意,并指向球)

            • 2 当遇到困难而感到不快时,必须立即得到帮助,或变得急躁(这是适龄儿童的表达方式,如脱衣服卡到脖子会急躁,得到帮助后会安静下来)

            • 3 当遇到困难而感到不快时,会寻求帮助并愿意等一段时间,如“爸爸,我想和你玩”;“我喝完这杯水,就和你玩”(可以等待或说好的)

            • 4 遇到不愉快的事情,能比较详细地描述他的问题或自己的感觉,如“我饿了,可是没有饼干可以吃了”

            • 5 面对一般问题,能和成人一起想出解决方法,如“玩具不见了,怎么办呀?看看是不是掉到床底下了“(既能清楚描述问题,又能思考解决方法)

            Q35. F 与成人的社交游戏(单选题)

            • 0 对他人没有兴趣

            • 1 表现出对他人的兴趣和意识(如注意看着或有表情变化)

            • 2 玩熟悉的游戏(与成人有互动,不只是玩具)

            • 3 简单游戏,得到提示时能依次进行(如“你先,我后”))

            • 4 游戏中试图模仿成人的行为(如成人推球给他,他拿到球后推给成人)

            • 5 游戏中尝试不同的步骤/玩法(不只是模仿之前的),对成人的建议有反应,如搭积木,(孩子)“加个屋顶吧”;(成人:屋顶什么颜色)--“红色”

            Q36. G 与同伴交往(相近的年龄)(单选题)

            • 0 没有注意他人的存在

            • 1 注意到同伴的存在,可能发出声音或有动作表示

            • 2 以简短的对话形式与同伴交往(如两人玩小汽车,各玩各的;偶尔小车碰到一起就在一起玩一会儿,但多数时间自己玩)

            • 3 与另一同伴计划出简单的游戏(不会讨论细节)

            • 4 与较多的同伴计划并进行游戏,可持续一段时间,最少可维持数分钟

            • 5 进行有规则的游戏或活动(如球扔不到指定位置就出局)

            Q37. H 实物游戏(单选题)

            • 0 不能游戏

            • 1 摆弄玩具、实物或身体(除自我刺激行为外,如推球、拍手)

            • 2 利用真实的物体或玩具物体进行简单模仿性游戏,如模仿打电话

            • 3 几件物体放在一起建造其他事物(如用枕头搭城墙)

            • 4 游戏中模仿自己了解的事物(如模仿去商店购物,去看朋友等)

            • 5 根据想象,做较复杂的仿真游戏(不只是模仿电视上看到的故事,要有自己想象的情节)

            Q38. I 自体信息(单选题)

            • 0 对自己的名字没有反应

            • 1 说出自己的名字

            • 2 说出自己的姓和名

            • 3 说出家庭成员的名字和描述性信息(如“你家里都有谁?”爸爸妈妈和我,还有一只小花猫)

            • 4 完整地说出家庭住址;如果住院则说出医院和病房号码(如街道和门牌号)

            • 5 在熟悉的环境内能引导成人帮助自己回到家或病房(不一定用语言)

            Q39. J 时间概念(单选题)

            • 0 没有时间概念

            • 1 对每天的吃饭时间和常规活动具备一般概念(如换上睡衣该睡觉了)

            • 2 对一周内熟悉的事件有一般概念(如:周一到周五要上课,周六不上课)

            • 3 有极简单的时间概念,如上午、下午、晚上

            • 4 把特定的时间与行动和事件联系起来(如门铃响了,妈妈回来了)

            • 5 看得懂钟表

            Q40. K 家务(偶尔:至少每周一次;经常:每天一次)(单选题)

            • 0 全靠他人照料

            • 1 在不断的引导和指令下,做简单的事情(如把玩具放到盒子里)

            • 2 在不断的引导和指令下,帮助做简单的家务(如在成人手把手帮助下浇花;听家长安排摆筷子等)

            • 3 偶尔主动完成自己的简单的常规事情,可能需要一些帮助或提醒时才做得彻底

            • 4 偶尔主动做简单的家务(无需指令)

            • 5 经常主动做包括几个步骤或需做决定的家务活动,可能需要体能上的帮助,如收拾衣服(分别放在合适的位置)

            Q41. L 自我保护(单选题)

            • 0 没有安全意识,不知道躲避和注意

            • 1 上下楼梯时表现出有合适的注意力

            • 2 对烫和尖锐的物体有合适的注意力

            • 3 和成人一起过马路时,不用提示交通规则

            • 4 懂得不接受陌生人的钱、物及带领

            • 5 不用成人带领,安全地横过马路

            Q42. M 社区内活动能力(单选题)

            • 0 需要成人持续监督和辅助

            • 1 在家里安全地玩耍,不必由成人不断监管(如不会攀爬不稳定的高处)

            • 2 在熟悉的户外环境玩耍,成人只需间断地监管

            • 3 遵循学校及社区规范(如懂得排队,用别人的东西要先征得同意)

            • 4 在熟悉的社区环境内不用监管进行活动及探索(如在社区游乐场和同伴安全地玩)

            • 5 不需成人帮助在社区内购物(包括找回零钱)

            Q43. 备注(其它需要额外说明的事项):(填空题)

              Q44. 评估人姓名:(填空题)

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