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基于同辰健康打卡在线问卷调查

发布时间:2020-05-14 11:28:31 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

问卷会在每周三/周日 发布,20:00前务必完成,请如实填写!如身体有异常情况(如:发热、乏力、干咳等症状出现及有与重点国家回国人员接触史的)需随时上报,不受时间限制。
感谢你参加这份非常有趣的问卷调查,我们会对您的投票信息保密,请您放心填答。

Q1. 工作年限(单选题)

    Q2. 您的最高学历?(单选题)

      Q3. 您的家居住地是?(单选题)

        Q4. 您的姓名:(填空题)

          Q5. 今日所在地:(填空题)

            Q6. 近五日内,您是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?(单选题)

            Q7. 近五日内,与您密切接触的人(家人/朋友/合租室友等)是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状?(单选题)

            Q8. 近五日内,您是否与来自武汉或境外回国的人员有过较为密切的接触?(单选题)

            Q9. 近五日内,与您密切接触的人(家人/朋友/合租室友等)是否与来自武汉或境外回国的人员有过较为密切的接触?(单选题)

            Q10. 近五日内,您是否接触过疑似或确诊的新型肺炎患者?(单选题)

            Q11. 近五日内,与您密切接触的人(家人/朋友/合租室友等)是否接触过疑似或确诊的新型肺炎患者?(单选题)

            Q12. 近五日内,与您密切接触的人(家人/朋友/合租室友等)是否途径、中转或停留武汉或境外?(单选题)

            您已完成本次《基于同辰健康打卡在线问卷调查》,感谢您的帮助与支持,本次问卷填写完后,加微信可免费赠送您一份礼品。

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