Q1. 您最高学历是（单选题）
Q2. 您的年龄（请您填写周岁，按照阳历计算，例如您未满51岁，则选择50岁）（单选题）
Q3. 您所在的乡镇和村（填空题）
Q4. 社区卫生服务中心是否为您及家人建立了健康档案（单选题）
有
没有
不知道
Q5. 社区卫生服务中心是否为您和家人进行过免费健康检查（单选题）
有
没有
不知道
Q6. 在国家实施基础药物补助政策后，您是否感觉减轻您的用药费用负担（单选题）
得到缓解
未得到缓解
Q7. 您对辖区卫生院(社区服务中心)的现有医疗条件满意吗？（单选题）
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
Q8. 您对本辖区卫生院医护人员的医疗水平满意吗?（单选题）
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
Q9. 您对本辖区卫生院医护人员的服务态度满意吗?（单选题）
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
Q10. 您对本辖区卫生院开展的健康教育活动满意吗?（单选题）
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
Q11. 你对本辖区卫生院开展的基本公共卫生服务满意吗?（单选题）
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
Q12. 对基本公共卫生服务和基础药物的补助的建议或意见（填空题）
Q13. 请留下您的手机，方便我们跟您取得联系（填空题）
