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基于绵阳市第二中学初一六班健康日报表(2020年3月14日)情况网络调查

发布时间:2020-03-18 17:31:02 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

为了战胜疫情,从我做起,如实申报。
本次调查研究,我们希望得到您的支持与帮助,十分感谢!

Q1. 请问您的性别是?(单选题)

    Q2. 您家庭每月平均收入:(单选题)

      Q3. 您的感情状况(单选题)

        Q4. 您的姓名:(填空题)

          Q5. 班级。(填空题)

            Q6. 外出时间地点(如无外出)(填空题)

              Q7. 本人是否与湖北往返人员有亲密接触?(填空题)

                Q8. 家人是否与湖北往返人员有亲密接触?(填空题)

                  Q9. 本人健康情况(填空题)

                    Q10. 家人健康情况(填空题)

                      Q11. 本人现在所在位置(如XⅩ省XX市XX区)(填空题)

                        Q12. 本人现在所住的具体详细地址(一定要具体)(填空题)

                          感谢您参与本次投票,现在我们已经完成答卷。

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