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基于20200314教职工网络问卷调查表

发布时间:2020-03-18 16:19:01 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
本次问卷采用匿名形式,所填个人信息和答案一律保密。为保证调查的质量,请您填写问卷中的所有问题,请勿有漏答题项!

Q1. 家庭月人均收入(单选题)

    Q2. 您家庭居住地是?(单选题)

      Q3. 你的姓名是什么?(填空题)

        Q4. 你的工作岗位是什么?(单选题)

        • 行政人员

        • 教师

        • 保健老师

        • 保育员

        • 食堂工作人员

        • 事务员

        • 保洁员

        • 保安

        Q5. 请问你今天所在位置是哪里?(填写是精确到小区,如:江苏昆山XX小区)(填空题)

          Q6. 不在昆山的填写:你计划什么时候回昆?使用什么交通工具?(填空题)

            Q7. 请问你今天的体温是多少?(填空题)

              Q8. 请问你今天身体有无不适症状?(如有不适症状具体描述)(填空题)

                Q9. 请问你14天内是否去过湖北、重庆市万州区、韩国大邱、韩国庆尚北道?(单选题)

                • 未去过

                • 去过

                • 途径过

                Q10. 请问你14天内有无接触过湖北、重庆市万州区、韩国大邱、韩国庆尚北道回来的人员?(单选题)

                • 没有接触过

                • 接触过

                • 我也不知道我有没有接触过

                Q11. 请问你14天内是否去过安徽合肥(瑶海区)、安徽阜阳(颍州区、颍上区、界首市、临泉县、阜南县、太和县)、浙江温州(乐清市、鹿城区、永嘉县、瑞安市)、河南信阳(浉河区、平桥区、罗山县)、江西南昌青山湖区、江西上饶鄱阳县、江西宜春丰城市、江西新余渝水区、河南岳阳岳阳楼区、江苏淮安淮安区、韩国釜山、韩国庆尚南道、韩国光州、日本和歌山、日本北海道、意大利伦巴第、意大利威尼托、意大利艾米莉亚、新加坡?(单选题)

                • 未去过

                • 去过

                • 途径过

                Q12. 请问你14天内有无接触过安徽合肥(瑶海区)、安徽阜阳(颍州区、颍上区、界首市、临泉县、阜南县、太和县)、浙江温州(乐清市、鹿城区、永嘉县、瑞安市)、河南信阳(浉河区、平桥区、罗山县)、江西南昌青山湖区、江西上饶鄱阳县、江西宜春丰城市、江西新余渝水区、河南岳阳岳阳楼区、江苏淮安淮安区、韩国釜山、韩国庆尚南道、韩国光州、日本和歌山、日本北海道、意大利伦巴第、意大利威尼托、意大利艾米莉亚、新加坡回来的人员?(单选题)

                • 没有接触过

                • 接触过

                • 我也不知道我有没有接触过

                Q13. 请问你现在的状态是什么?(单选题)

                • 自觉在家隔离,未外出

                • 偶尔外出

                • 经常去人多的地方

                Q14. 请问你最近是否与确诊者或者疑似感染者接触过?(单选题)

                • 接触过

                • 没有接触过

                Q15. 请问你出门佩戴口罩吗?(单选题)

                • 佩戴

                • 不佩戴

                • 偶尔佩戴

                Q16. 请问与你一起生活的家庭成员近期有无接触过湖北回昆的人员?(如有,具体说一下情况)(填空题)

                  Q17. 与你一起生活的家庭成员共几人(不含自己)?如果是合租的,统计套内所有人员数量,请填写阿拉伯数字(填空题)

                    Q18. 与你一起生活的家庭成员,绿码人数几人?(填空题)

                      Q19. 与你一起生活的家庭成员谁没有申请苏城码?为什么?(填空题)

                        Q20. 联系电话(填空题)

                          有了您的反馈,我们才能做得更好,这是我们追求的目标。

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