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对于来访者情况表情况网络调查表

发布时间:2020-12-02 17:24:02 分类:其它

作者:在线调查 来源:www.epanel.cn

欢迎参加本次答题
欢迎参加本次答题,本问卷旨在了解您对我们服务的有关建议,为更好的促进我们的理念改善和服务方式的转变起到积极作用。所以请您仔细填写。

Q1. 请问您的性别是?(单选题)

    Q2. 您的年龄段?(单选题)

      Q3. 您的职业(单选题)

        Q4. 您的最高学历(含目前在读)是?(单选题)

          Q5. 您所居住地点事?(单选题)

            Q6. 您的情感状况?(单选题)

              Q7. 您的情感状况?(单选题)

                Q8. 姓名(填空题)

                  Q9. 民族(填空题)

                    Q10. 宗教信仰(单选题)

                    • 佛教

                    • 道教

                    • 天主教

                    • 基督教

                    • 伊斯兰教

                    • 其他

                    Q11. 与紧急联系人关系(单选题)

                    • 父亲

                    • 母亲

                    • 亲人

                    • 朋友

                    • 其它

                    Q12. 主要抚养人(单选题)

                    • 父母

                    • 祖父母

                    • 外祖父母

                    • 其他

                    Q13. 您一共有兄弟姐妹几人?(单选题)

                    • 0人

                    • 1人

                    • 2人

                    • 3人

                    • 3人以上

                    Q14. 您在家中的排行是?(单选题)

                    • 独生子女

                    • 老大

                    • 老二

                    • 老三

                    • 其他

                    Q15. 您目前健康状况(单选题)

                    • 健康

                    • 其他

                    Q16. 若父母婚姻有变化,您当时的年龄是?(填空题)

                      Q17. 过往接受咨询次数(作为来访者接受咨询的次数)(单选题)

                      • 0次

                      • 1-3次

                      • 3-6次

                      • 6-12次

                      • 12次以上

                      Q18. 您想要的咨询方向是:(多选题)

                      • 自我探索

                      • 人际交往

                      • 恋爱困扰

                      • 性相关

                      • 情绪困扰

                      • 家庭关系

                      • 生涯发展

                      • 行为障碍(饮食睡眠等)

                      • 职场人际

                      • 焦虑

                      • 抑郁

                      • 其它

                      Q19. 主要咨询问题(请用50-200字简单描述问题)(填空题)

                        Q20. 希望达到的目标是?(填空题)

                          Q21. 是否接受过咨询?(单选题)

                          Q22. 在何种机构?(填空题)

                            Q23. 是否接受过治疗?(单选题)

                            Q24. 在何机构?(填空题)

                              Q25. 自我评价(填空题)

                                Q26. 请留下您的联系方式(填空题)

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