Q1. 请问您的性别是？（单选题）
Q2. 您的年龄段？（单选题）
Q3. 您的职业（单选题）
Q4. 您的最高学历（含目前在读）是？（单选题）
Q5. 您所居住地点事？（单选题）
Q6. 您的情感状况？（单选题）
Q7. 您的情感状况？（单选题）
Q8. 姓名（填空题）
Q9. 民族（填空题）
Q10. 宗教信仰（单选题）
无
佛教
道教
天主教
基督教
伊斯兰教
其他
Q11. 与紧急联系人关系（单选题）
父亲
母亲
亲人
朋友
其它
Q12. 主要抚养人（单选题）
父母
祖父母
外祖父母
其他
Q13. 您一共有兄弟姐妹几人？（单选题）
0人
1人
2人
3人
3人以上
Q14. 您在家中的排行是？（单选题）
独生子女
老大
老二
老三
其他
Q15. 您目前健康状况（单选题）
健康
其他
Q16. 若父母婚姻有变化，您当时的年龄是？（填空题）
Q17. 过往接受咨询次数（作为来访者接受咨询的次数）（单选题）
0次
1-3次
3-6次
6-12次
12次以上
Q18. 您想要的咨询方向是：（多选题）
自我探索
人际交往
恋爱困扰
性相关
情绪困扰
家庭关系
生涯发展
行为障碍(饮食睡眠等)
职场人际
焦虑
抑郁
其它
Q19. 主要咨询问题（请用50-200字简单描述问题）（填空题）
Q20. 希望达到的目标是？（填空题）
Q21. 是否接受过咨询？（单选题）
是
否
Q22. 在何种机构？（填空题）
Q23. 是否接受过治疗？（单选题）
是
否
Q24. 在何机构？（填空题）
Q25. 自我评价（填空题）
Q26. 请留下您的联系方式（填空题）
